按病种分组付费今年扩大试点

　　“近年来，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生的发展较快，但财政投入不足、结构不合理，价格结构畸形等多方面因素，导致看病难、看病贵仍是现实中的突出矛盾。北京应调整价格结构和医保政策、改革付费方式、完善基本药品目录。”这是民革中央委员、民革北京市委常委、中国疾控中心教授李蓉在本届政协会议上提交的《转变思想观念，进一步缓解看病难看病贵》提案中的表述。李蓉表示，需要进一步创新体制机制、破解关键难题，看病难看病贵才能得到有效缓解。

　　今年北京市按病种分组付费改革将进一步扩大试点。此前的6家试点医院将逐步扩容，108个病组也有望逐步扩大到600个。

　　【账本】

　　看病贵

　　医院靠药品提成 补偿机制不健全

　　2009年，对市属8家综合医院的项目成本核算显示，院级收费项目数均在2000个左右，亏损项目占57%，其中82%属于承担基本医疗服务而形成的政策性亏损。

　　公立医院的补偿机制主要有3个，即医疗服务收入、药品耗材加成收入和政府财政补助。长期以来，由于政府财政投入不足，医院更多依靠药品耗材加成收入来维持运行，公立医院“不姓公”。

　　财政拨款占工资总额下降

　　1998年到2009年北京市直属医疗机构工资总额，由财政拨款和药品耗材提取收入两项构成，财政拨款占工资总额的比例已经由1998年的36%下降到2009年的23%。以2009年为例，该年北京市医疗、药品、耗材总费用共437.08亿元，其中医疗收入仅占36.58%，以药补医局面严峻。医疗收入中体现劳动价值的诊疗、护理等收入为49.09亿元，仅占11.23%；药品和耗材总收入为277.19亿元，医院从中提取收入32.55亿元，占11.74%。虽然实行了招投标采购和降低药品单价的措施，但为挣得提成收入，医院可开“大药方”，患者的药品支出并没有降下来。

　　价格结构畸形 医患都未受益

　　李蓉在提案中举了两个手术的例子来说明价格结构的畸形。从这两例的高额费用中可以看出，代表医护人员劳动的诊疗、手术和护理费3项总计分别占2.66%和1.25%，而材料费以及化验检查费占了相当高的比例。李蓉表示，由于诊疗费、手术费可以报销，材料费不能报销，一方面导致个人承担的费用高，患者看病贵的感觉突出；另一方面，专业医生价值过低，医疗卫生收费标准畸形。

　　看病难

　　患者没有被引向基层医院

　　在就诊阶段，目前医保政策只规定个人定点医院中必须有一家基层医疗机构，但并没有赋予基层医疗机构首诊的职能。2010年社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）门诊人次为2756万，而医院为9406万，医保政策没有起到把患者引向基层、合理分流的作用。

　　在治疗阶段，由于住院治疗的医保报付率和封顶线都要明显高于门诊治疗，就使患者在不必住院时要求住院，增加了床位的紧张性，等待入院的病人住院难。

　　卫生部门在推行一、二级医院向康复专科医院转型工作，但由于病人在康复医院就医不能报销，康复专科医院病源不足，难以生存，大医院里的病人康复没有“出口”。

　　【建议】

　　现有医疗项目价格应有升有降

　　李蓉建议提高体现医务人员技术的服务价格，降低化验项目和大型设备检查价格。

　　李蓉在提案中提出，医改的关键是公益性、积极性和可持续性，量化指标上可将目前全国卫生支出占全国财政支出的5%至6%逐年提高至9%至10%，公共卫生、农村卫生等基本公共卫生的分配比例应提至55%。通过财政手段弥补医院因承担基本医疗服务而形成的政策性亏损，将医院基建、大型设备、公共卫生服务、培训、退休人员工资、学科建设六大方面列入财政投入，使医院真正回归公益性。

　　提案建议对医疗项目价格进行有升有降的结构调整，提高体现医务人员技术和劳动价值的服务价格，降低高赢利且使用频次高的化验项目和大型设备检查价格，检查费用也应合理降价。应加快试点、推行“疾病相关组（DRG）付费方式”，可激励医院自觉进行价格结构调整和资源利用优化调整，是真正意义上的“总量控制”，也是国际上公认的最佳付费方式。

　　调整医保政策，进一步发挥医保政策的调节作用，对首诊去基层医疗机构和门诊的，调低起付线、调高报付率和封顶线，制定不同康复期的医保政策，有效分流病人，调节医疗资源的利用率。

　　疏散城市中心区密集的优质医疗卫生资源，以三级医院对口支援等方式帮扶基层医疗卫生机构，满足辖区居民急诊、住院等需求。

　　【回应】

　　“打包”付费有望扩至600组疾病

　　昨晚，市人力社保局两会网上咨询会透露，今年北京市按病种分组付费改革将进一步扩大试点。据该局副巡视员张大发介绍，按病种分组付费自2011年下半年启动后已经接受了4000份病历，医保费用结余率达到20%，这也意味着住院看一次病的费用节省了两成。不过，张大发坦言，目前下结论还为时过早，至少需要积累上万份病历才能总结按病种分组付费改革的效果。

　　从今年起，这项改革的试点也将进一步扩大。此前的6家试点医院将逐步扩容，108个病组也有望逐步扩大到600个。同时，为控制医保费用过快增长，今年所有医保定点医院将实行总量控制，建立具体的控制指标弹性机制。总额预付改革将在市属、中央和军队三级医院中进一步扩大试点范围，各区县所属二级医院中至少选择1家医院试点。

　　本版采写/本报记者 饶沛 韩宇明 温薷 摄影/本报记者 薛珺