医保：免费的代价有多大？

　　● “看病不花钱”需要付出代价

　　● 免费往往意味着不得不忍受低质量的医疗服务

　　● “免费医疗”条件越好，税负也越沉重

　　● “免费医疗”的说法并不确切，全民医保的费用来自税款

　　谁都知道加拿大是著名的福利国家，不但公民，就连获得永久居住权的外国人，都有权申请医疗卡，加入医保计划。这种覆盖全员的医保计划，被不少中国人简称为“看病不要钱”。

　　也许是尝尽了看病贵、医保不健全的苦，不少中国人对加拿大的“看病不要钱”推崇备至，一些移民中介也往往拿医保当做招徕客户的金牌幌子，且屡试不爽。

　　实话说，加拿大的医保体制有许多优点，诸如覆盖面广泛，负担轻，对穷人照顾周到等，但正所谓天下无免费的午餐，“覆盖面广”和 “看病不花钱”可是需要付出代价的。

　　□陶短房

　　动手术要等3个半月

　　笔者能在1天内完成手术，不能不说，“非法语区说法语的中国人”这个“小概率事件”，帮了笔者不小的忙。

　　笔者刚到温哥华时，和太太一起得了感冒，找到刚经人介绍挂上的家庭医生，却被告知“需打电话预约”。当时还没买手机的我们，只得借电话预约，排上队后，医生赶集般匆匆检查，简单回答了三个问题，然后便指指“问题一次不得过三个”的提示牌，不作一声。开的药方，不过是寻常的感冒药。

　　由于医药分家，笔者只得自己去药房买，虽然药费只有10加元，但“服务费”收了11加元。值得一提的是，加拿大的处方药不是论瓶卖，而是需要几片就给几片，一切照医生的处方来，多一片也没有。这倒有效避免了浪费现象。

　　那天回家后，笔者跟朋友抱怨，朋友笑说，你们算走运的，要知道加拿大有六分之一的人找不到家庭医生。加拿大实行层级医疗体系，病人要先看家庭医生，家庭医生觉得需要，才会推荐给专科医生；接下来，专科医生觉得需要，才会送你去专业医院。而除了急诊室，加拿大的医院一概没有门诊部，你们能及时看到医生，得到处方，已经是很走运的了。

　　要说急诊，我的运气可比感冒时还要好。

　　2009年的一天，年仅两岁多的大儿子顽皮，在瓷砖地上撒米，笔者追他时不慎“中招”，摔坏了胆囊，熬到半夜11点多，实在忍不住痛，只得打起急救的主意。此时，笔者移民已多年，知道如果自己冲去医院，一定会被晾在急诊室很久。

　　在此之前，笔者曾经遇到一个同乡，他说，自己曾因急性阑尾炎发作，头天下午到的急诊室，第二天晚上才吃上止疼片，还是因实在忍不住连声呼痛，才被护士“特殊照顾”。

　　所以，笔者便想到，捷径莫过于打电话给“911”求救，让他们派救护车来。电话拨通后，接线员不顾我连声惨叫，慢悠悠地核对诸如姓名、年龄、电话、住址，以及是一按就痛还是不按也痛之类的信息，然后总算来了一辆车，把我拉到医院。

　　进等候室后约40分钟，来了一个中年护士，见笔者是华人，便一撇嘴，说道：“会说汉语的值班医生明早9点上班，等着吧。”笔者，急得用英语大喊：“我说法语！法语可是官方语言！”

　　这下可热闹了，值班医生、值班护士出来五六个，都来看笔者这个“长中国人脸却说法国话的怪物”，检查和透视即刻被安排，经鉴定为“急症、必须尽快动手术”后，一个美国籍大夫和我交谈20分钟，然后主动提出“见缝插针”，手术就安排在第二天下午四点。

　　住院时跟大夫们闲谈，得知笔者当时情况很紧急，若不及时送医，后果不堪设想。据加拿大安大略省卫生厅的最新统计数据，2011年该省省民从家庭医生转专科医生，平均要等7.2周；由专科医生转医院动手术，平均要等7.1周。

　　更要命的是，安大略省是全加拿大轮候时间最短的省，加拿大全国的平均等候时间为19周。所以，笔者能在1天内完成手术，不能不说，“非法语区说法语的中国人”这个“小概率事件”，帮了笔者不小的忙。

　　医疗设备不先进

　　尽管在医疗科学方面，加拿大处于世界领先水平，但因为经费不足，许多加拿大公立医疗机构的设备并不先进。

　　应该指出，在加拿大，尽管医院“门槛高”，不容易住进去，但一旦住进去，条件是很好的：三餐和医院内的用药费用全免，医生、护士十分认真负责。不过，也正因为外面排队的人多，所以这张病床是不能“霸”的。我算重症，算上动手术的一天，在医院也不过住了3天。

　　我太太生孩子的那一次，凌晨5点我们赶到医院，护士见“情况不急”，竟要我们“回家再说”。只是因为值班医生未到，她怕担责任而没有马上赶人。40分钟后值班医生到时，太太已经阵痛不止，又过了20分钟后，大儿子降生。当时，我们的住处离医院开车也要近1个小时，若当真“回家再说”，后果不堪设想。

　　我太太在分娩后的第二天上午，医院便通知她“必须出院”，此时距分娩仅27个小时——生孩子同样“费用全免”，既然没花钱，那就理应为其他不花钱但需住院的人让床位。

　　不仅如此，免费往往也意味着不得不忍受低质量的医疗服务。

　　加拿大卑诗省列治文医院因为缺乏微创设备和核磁共振仪，多次向医疗系统申请拨款却无着落，最终该医院不得不连年举行“列治文医院基金会慈善募捐”活动自筹资金，但这项活动进行了五六年，却仍然未完成目标。据介绍，计划添置的两台核磁共振仪仅添置了一台，而微创设备也仍旧不足。必须指出，列治文是加拿大近年来发展最迅猛、人口增长率最高的城市之一。

　　尽管在医疗科学方面，加拿大处于世界领先水平，但因为经费不足，许多加拿大公立医疗机构的设备并不先进。如彩超，在普及商业医疗的美国是普通的服务，但在加拿大却是需要自费的“选择性服务”项目，且不少医检所根本就没有彩超设备。

　　笔者的太太怀第二个孩子时想看彩超，就只好去找了一间私营“彩超中心”，而这种“彩超中心”所提供的彩超服务属于“娱乐性质”，在加拿大不会被任何正规医疗单位承认。

　　有钱也没处花

　　一些患者尖刻地指出，如果医改的结果是医生赚更多钱，穷人却看不起病，那么不改也罢。

　　有人也许会说，为什么不花钱买效率？问题是，在加拿大看病，有钱也没处花。

　　据加拿大联邦卫生部的统计，加拿大全国共有医院1227所，其中公立医院1121所，私立医院仅106所，且公立和私立医疗体系是互不交错的：牙科、眼科、理疗等自费项目，政府不会投资，而一般医院则不允许商业资本进入。如果您愿意多掏些钱，可以在医院里享受好一点的病房，但仍需跟住普通病房的患者排同样的队，也就是说，加拿大几乎没有可花钱买效率的私营普通医院。

　　尽管全民医保解决了基本看病问题，但开支庞大、效率低下。近年来，加拿大医疗保健年支出都在1500亿加元左右，人均约4000加元，居世界第五位，但如此庞大的开支，却因臃肿的医保体制，得不到应有的效率。全国仅3000多万人口，却有500万人口没有家庭医生，近100万人口在等待治疗，许多医院设备陈旧落后。

　　复杂的医保体系，造成病人的等候时间长，据加拿大“候医联盟”在全国1189个专科医生处所作的调查，病人等待手术的时间平均要18周，且在所统计的21种病症中，等候时间超过18周的竟有15种之多。因等候时间过长导致病情耽搁甚至死亡的医疗纠纷官司，在加拿大见怪不怪，每年因看病排队所造成的损失就达15亿加元以上。

　　其实，近年来改革医保的呼声也不低，方向也有人指明：改变全国国营医疗体系，允许高价私立医院开业，以减少等候时间；改变全免费医疗制度，允许家庭医生、专科医生门诊适当收费，以减少财政压力，改善医疗设备条件，提高医生积极性。但说起来容易，做起来却很难。

　　Ipsos-Reid民调公司曾做过调查，80%的受访医生希望医改，而加拿大医疗协会更宣称“医改非做不可”；普通民众则不以为然，大多数普通加拿大人宁可忍、宁可等，也不愿丧失医保的“平等、福利与公平”，让部长、总理跟自己一起排队就医，是许多加拿大人十分自豪的事。

　　2004年CBC评选“史上最伟大的加拿大人”， “加拿大医保之父”汤米·道格拉斯成为惟一当选者。许多患者指出，医生支持医改的目的，是减少工作量、增加收入；而在患者看来，加拿大医生比起其他国家的同行来，工作量和经验都差了一大截，收入与水平、贡献相比也并不寒酸，这样的医改对患者而言并无好处。

　　不仅如此，加拿大对资格证书要求很严，医生、护士都需要持医护协会颁发的证书才能上岗。为确保自身利益，医护协会始终拒绝吸收私立医院的医护人员为会员，也不允许持有本协会证书的医护人员去私立医院工作，否则吊销证书，开除出会。正因如此，曾出现的个别私立医院试点均很快夭折，因为他们既招不到医生，也招不到护士。

　　不仅如此，一些媒体经调查发现，私立医院在现有体制下非但未提高医疗效率、减少等候时间，反倒让等候时间更长。因为这些私立医院为确保生存和规避责任，总是挑最没风险的手术做，结果让公立医院的队排得更长。一些患者尖刻地指出，如果医改的结果是医生赚更多钱，穷人却看不起病，那么不改也罢。

　　非洲：贫瘠的平等

　　在非洲，享受“贫瘠的平等”的只是穷人，富人则可以自费去医疗条件优越得多、价格则“与美国接轨”的外资商业医院就诊。

　　至于非洲“大多数国家看病不要钱”的传说，则更让人啼笑皆非。

　　笔者曾在北非国家阿尔及利亚工作过，因工作性质关系，经常要陪工人去当地医院看病。诚如一些资料所介绍的，看病本身的确“不要钱”，但许多问题却比“要钱还麻烦”。

　　首先是医护人员素质低。笔者常去的阿尔及利亚穆斯塔法医院是北非的著名医院，设备是不错的，但医疗事故频发。笔者在当地一年多，就耳闻目睹了几次重大医疗事故，其中和中国人有关的，包括一位胃出血病人治疗后引发穿孔死亡，一位阑尾炎患者开刀后化脓不止只得送回国内，一名中国籍工程师做白内障手术失败后不得不摘除眼球。

　　笔者曾陪同一名患者在该医院就诊，量一个血压竟然上了4名大夫，更可笑的是，这4个人量出的结果居然大相径庭。

　　其次，“不收钱”不是绝对的。在阿尔及利亚，“不收钱”仅限于手术、体检（包括CT和X光等）、挂号等，但医药分家，药是要病人自己买的。当然，医院本身无权买卖药物，只能开方子，而病人要自己去买药，这也可以有效避免贪污。和加拿大不同的是，打针也要病人掏钱，且价格绝不便宜。

　　正因如此，穆斯塔法医院的医生特别喜欢动员病人打针，而极不愿意病人做体检。这和中国的很多医院动辄建议病人做全检相比，看似截然相反，但奥妙却如出一辙。

　　阿尔及利亚是盛产石油的北非国家，医疗条件在整个非洲名列前茅，撒哈拉以南的非洲国家就更糟了。

　　比如西非国家贝宁，我曾送疑似感染疟疾的助手去该国最大的公立医院——科托努医院就诊，看到的却是触目惊心的一幕：候诊室污秽不堪，里面挤了数百人，密密麻麻的输液架宛如森林，绝大部分锈迹斑斑。在候诊室的各个角落，穿着并不整洁的医疗服的医护人员忙碌着各种工作，从小外科手术、包扎、注射、输液到急救，大多数“作业现场”连简单的遮蔽都没有。

　　一位当地议员当时直言相告，医疗过程中的交叉感染，是困扰贝宁的重大问题。最终，笔者不得不舍近求远，驱车近200公里，把助手送往远在另一个省的中国医疗队治疗。

　　这一切都是“免费医保”的覆盖内容——但同样不包括药，而药才是非洲最匮乏、最昂贵的东西，一个疗程的疟疾特效药，相当于一个贝宁白领一个月收入的三分之二，而一般至少要吃四个疗程。

　　举一组简单数据，就可说明撒哈拉以南非洲的“免费医疗”是怎样的水平：人均卫生费用支出仅有3.5美元/年，现代医疗（通常指上述贝宁科托努医院或更低下水平的“现代医疗”）覆盖率不到50%；只有46%的非洲产妇能在医院里分娩，婴儿死亡率高达7.96%，11.63%的儿童在5岁前夭折。当然，这也是进步了，因为直到21世纪初，这里的婴儿死亡率还高达11%。

　　这块土地占世界人口比例约12%，死于分娩妇女数却占世界57%；这里是包括艾滋病、疟疾、百日咳、埃博拉……一系列可怕恶性疫病的高发区，仅艾滋病毒感染者就占全球67%，一些国家的艾滋病毒携带者占全国总人口比例高得让人难以置信，如在马拉维这一比例高达14.4%……

　　如果说，在加拿大“看病不要钱”的结果是“不患寡而患不均”，那么在非洲则是既患寡也患不均，因为享受“贫瘠的平等”的只是穷人，富人则可以自费去医疗条件优越得多、价格则“与美国接轨”的外资商业医院就诊。2004年，笔者曾在贝宁因疟疾住了两天当地的“法国医院”，医药费高达14万西非法郎（1欧元=655.957西非法郎）。

　　事实上，“免费医疗”的说法并不确切，全民医保的费用来自税款，因此实行这种医疗体制的国家往往税负较高，且“免费医疗”条件越好、越“慷慨”，税负也越沉重。所以，低税的美国是工业化国家中惟一不实行全民医保的。正因如此，同样是全民医保，加拿大和非洲不可同日而语——人均4000加元/年和人均3.5美元/年标准的“免费餐”之间，能没有天壤之别吗？

　　■ 链接

　　多少国家

　　免费医疗

　　最近，有专家称“全世界只有20多个国家没有实行免费医疗”。真实情况是否如此？

　　《人民日报》驻外记者对全球70多个国家的医疗制度进行调查发现，只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，即患者看病无需花任何费用。通常人们提到的免费医疗国家，如加拿大、英国、西班牙、俄罗斯、南非等国，全体国民确实无需缴纳医疗保险费就可获得基本免费治疗，但实际上看病时仍需支付一定的费用，如药费、挂号费等。

　　根据《2010中国卫生统计年鉴》的数据，在全世界193个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。人们平日认为免费医疗的国家，如英国、日本、美国、印度等，2007年个人卫生支出占卫生总费用比例分别为18.3%、18.7%、54.5%、73.8%。中国的个人占比在2001年时为60%，到2011年下降到35.5%。

　　很多国家实行医疗保险制度，或者医保制度与免费医疗相结合。目前有130多个国家通过建立医保制度解决居民看病就医问题，大多数发达国家建立了覆盖全民的医保体系。

　　在英国，病人到公立医院看病转诊、预约等待时间太长，有的手术可能要等几个月、一年甚至更长时间。记者曾因为牙龈发炎去诊所看病，在预约处一问，已经约到两个星期以后。很多病人为了及时治疗只得选择高价私立医院，造成个人医疗开支增加。

　　在西班牙，截至2009年底，医疗赤字高达630亿欧元，并且还在继续增长。为了削减赤字，一些地方政府削减了在公共医疗系统的财政支出，此举遭到了部分公民和医疗机构的反对。由于西班牙的公共医疗系统主要依靠政府税收进行支撑，在经济不景气的情况下，医疗系统的可持续性正在遭受挑战。

　　（据3月26日、27日《人民日报》）