人社局回应医保额度超标

　　“北京很多医院的医保额度快用完了，想用医保看病的患者要遭殃了。”近日，一则医院人士的“吐槽”微博，引发网友热议。此前，河北保定等地实行该制度时，曾出现病人投诉一些医院因担心“花钱超标”，推诿病人的现象。市人力社保局回应，医保总额预付不会影响到市民个人的就医和医疗待遇，超出部分医院也能报销；患者遇医院和医生推诿情况，可拨打96102进行投诉。新京报记者 温薷

　　【医院】

　　年底面临“花钱超标”

　　多家医院称今年医保额度可能花超

　　市民刘先生长期到北京一家中医医院就诊，通常医生会为他开5次按摩，但最近他被医生告知，由于医保额度即将“超标”，只能开出一次按摩。

　　事实上不止这一家医院。记者昨天发现，随着年底的临近，多家医院已面临医保“花钱超标”的问题。

　　北京公立医院改革试点方案中，提出了建立医保资金总额预付制，以提高医保基金使用效率。按照该制度，医保基金每年根据医院上一年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定每个医院的医保定额年度指标。超过年度定额的费用，由医保基金和医院按比例分担。

　　2011年7月开始，北京市在朝阳、友谊、同仁和积水潭医院进行总额预付试点，4家医院2011年医保费用增长14%，明显低于全市三级医院平均28%的增长幅度。今年，北京将试点范围扩大至33家，包括北京市属医院、部队医院以及区（县）的二级医院。

　　同仁医院是去年启动总额预付的，到年底超额幅度约4.3%。据医院相关负责人估计，今年可能还会继续超额，因为上半年该院已经用去了全年计划额度的47%左右，下半年的工作量一般会增加。

　　友谊医院截至7月31日，用去全年计划额度的56%，也面临“超标”压力。

　　一家二级医院医生透露，今年医保基金为该医院设定的“额度”是2亿元。继去年该医院“超标”后，今年医院要求各科室对医保花费实行严格的控制，但从目前来看，钱似乎还是不太够花。

　　记者了解到，像友谊、同仁医院今年的总额预算计划额度，比去年增加的幅度是10%。但是，2011年全市三级综合医院医保费用的平均增长幅度是28%。

　　【医生】

　　少做检查减少病人

　　如果科室额度超标会扣医生奖金

　　昨天，一家二级医院的医生何平（化名）告诉记者，在面临“花钱超标”时，遇到病情复杂、花费较多的病人，医生会比较慎重，因为这关系到自己的奖金。

　　目前，北京33家二三级医院已实行医保总额预付制，也就是“领取”了一个医保基金的支付额度。多家医院对于“花钱”的管控方法是，按照各个科室的特点，将这个额度分解到每个科室。

　　“比如急诊工作具有不确定性，额度就会大一些宽松一些；但一些专科病房、门诊的额度都卡得很严。”何平说，如果哪个科室超标了，会扣除该科室医生的奖金。

　　事实上，相关政府部门为防止医院因此而推诿病人，也陆续出台办法。在北京公立医院改革方案中，明确写入了“防止推诿病人”；在市医管局为市属医院制定的绩效考核指标中，占比最高的便是患者满意度。

　　“我们也有一定对策。”何平表示，对于一些该做CT的患者，医生只让他们照胸片，花费就会便宜些。“哪些病该做怎样的检查，医学上并没有定规，医生有一定自行把握的空间。”

　　有些病房会采取减缓病人周转量的办法控制费用。比如，尽量延长病人住院的时间，让病房一直“满员”，从而减少收治病人的数量。

　　■ 链接

　　总额预付制

　　“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院承担。这项制度为欧美各国和我国台湾地区所采用，对控制医疗费用有良好效果。

　　■ 部门回应

　　花超部分医保基金可分担

　　市人力社保局表示，超标医院年终考核奖励将“泡汤”

　　昨天，北京市人力社保局回应称，医疗保险的总额管理是医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人，因此不涉及医疗费用结算方式的调整。相关负责人解释称，医保总额预付不会影响到市民个人的就医和医疗待遇。

　　如果医院用光了管理指标，发生的超过总额管理指标的部分，医保基金仍给予支付。但对于超指标医疗机构，会加强监管，年终不予考核奖励。

　　同时，为了避免医疗机构为实现管理成效，简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象，市人力社保局制定了一套综合管理考核指标。如果参保人员遇有推诿病人的情况出现，可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。若发现医疗机构推诿病人的情况，将会对医疗机构做进一步处罚。

　　此外，记者从部分医院了解到，针对33家实行总额预付制的医院，虽然规定了超比例部分由医保基金和试点医院按一定比例分担，但实际上医院承担的比例也比较小，并不会影响到医院的经营。如果超额幅度在10%以内，医院“自掏腰包”的比例仅为超额部分的8%；超额10%以上，医院支付超额部分的15%。

　　在9月1日举行的北京公立医院改革实践高峰研讨会上，市人力社保局副巡视员蒋继元透露，北京市正在对总额预付的付费方式进行完善和细化，探索预算管理弹性结算，避免由于付费方式改革产生的负面影响。

　　如果参保人员遇有推诿病人的情况出现，可向医疗机构所在区县人力社保局医保部门或拨打96102进行投诉。若发现医疗机构推诿病人的情况，将会对医疗机构做进一步处罚。