规范化诊疗是解决治疗过度根本(2)

　　（上接D02版）

　　■ 辨析早期筛查

　　早期无症状增加诊断困难

　　肺癌早期症状为刺激性咳嗽，大多为干咳或少量白色泡沫痰，常被误认为是伤风、感冒、上呼吸道感染和肺部炎症等；有吸烟习惯的人，因为平时就有轻微咳嗽，更容易被忽视；其他常见症状还有血痰这些大家容易忽视的症状，更需要经过规范诊断才能发现早期癌。

　　再如慢性淋巴细胞白血症，沈志祥教授表示，因为它的进展较为缓慢，所以很多病人没有症状，尤其是早期的病人；随着病程进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起明显的症状如贫血、面色苍白或活动后气促等；反复感染且不易治好，容易出血且出血不止，牙龈出血、大便出血以及月经不规则出血等，但是种种症状并非此种白血病独有，医学上称为“明显但非特异”的症状，无法作为判断是否是白血病的依据，也增加了早期发现的难度。

　　尽管每一种肿瘤的早期诊断都很困难，但这并不意味着人们会消极认命。对肿瘤高危人群的重点监测和生活方式干预，是经多项研究实践证明有效的方式。

　　并非所有癌症都可通过筛查发现

　　吴一龙说，筛查在我国目前是一个国家行为，为公共卫生的管理范畴，“筛查无疑都能发现早期癌症病人，但投入多获益人群少的病种，国家很难投入巨大成本进行普查。”吴一龙教授说。

　　“而国外除了普通体检外的机会性筛查在我国什么情况下才能实现？老百姓学习了肿瘤防控知识，知道此时虽然没有患这种病，但是每年或者每两年、每三年做一次肠检查或其他癌症筛查是有意义的，这种意愿性的筛查才能叫做机会性筛查。”浙江大学医学院副院长、浙江大学医学院肿瘤研究所所长张苏展说。

　　另外，并非所有的癌症，都可以通过早期筛查发现。我国是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，大部分诊断出胃癌的病人都已经是进行性胃癌。虽然在早期会出现食欲减退、上腹部不适、隐痛等症状，但由于类似于其他胃病，很多人根据经验自行买药解决，而非寻医问诊进行胃癌诊断。“胃癌并非老年人专利，35岁以下年轻人胃癌发病率高达11%，且恶性程度极高。”中山大学肿瘤医院副院长、中国抗癌协会大肠癌专业委员会常务委员徐瑞华教授表示，遗憾的是，目前胃癌的早期筛查必须通过胃镜筛查。这在我国是不现实的。“如果出现胃部不适，一定要去医院问诊，必要时遵医嘱做胃镜。”

　　在肿瘤的早期预防中，很多人会选择肿瘤标志物检测，“从胃癌的肿瘤标志物来看，它对胃癌的发现有一定的帮助作用，但不值得依赖。早期胃癌患者的肿瘤标志物并不明显。”

　　■ 早期筛查方法

　　前列腺癌 

　　肛门指检和特异性抗原的检测

　　叶定伟说，随着我国逐渐步入老年化社会，前列腺癌的发病率也在逐年增加。

　　“实际上，中国没有做过前列腺癌的普查，很多病人由于认识或医疗条件所限，会因为不明原因去世，不会有疾病汇报。我们医院去年一年就诊断了800多名前列腺癌患者，以前作为教科书中的名词存在的前列腺癌，在门诊中被诊断出的病例越来越多，前列腺癌现在占据男性肿瘤的第5位，在5-10年间有可能变成第2、第3位。”叶定伟教授说，患者的早期诊断率低下，一些能在体检中偶然发现、在前列腺增生手术中发现的患者，已经是幸运。

　　“实际上，前列腺癌的早期筛查可以通过在体检中进行肛门指检和前列腺特异性抗原的检测来实现，建议50岁以上的男性每年进行检查，可以提高患者的5年生存率至80%。”

　　结直肠癌 

　　便隐血和肛门指检最易被忽视

　　复旦大学附属肿瘤医院大肠外科主任，肿瘤专家蔡三军表示，结直肠癌的筛查有三项：便隐血实验、肛门指检、CEA和CA19-9等肿瘤标志物。很多人忽视了前两项检查。体检时外科医生会做指检，可多数人觉得不舒服或不好意思，选择了放弃。实际上，中国人直肠癌70％以上为低位直肠癌，直肠指检时能够触及。因此，如果出现便血、大便习惯和性状改变时，最好接受这项检查。

　　另外，不少人还会放弃大便检查。实际上，80%的结直肠癌患者都有便血的情况，但半数便血是看不出来的，需要通过便隐血实验筛查。没有结直肠癌家族史的人，40岁开始每年做肛门指检和大便潜血检查；50岁时开始做肠镜，之后每3-5年做1次。有结直肠癌家族史或慢性肠炎的人，应提前到40岁左右做肠镜。另外，便隐血阳性时应做肠镜。

　　■ 治疗争议

　　治疗过度与不足 中成药大量使用导致治疗过度

　　现状：作为专业性医学知识的垄断者，医生，尤其是肿瘤科的医生，经常面对过度医疗的非议和争论。

　　“我认为，判断是否是过度医疗的标准，是看它有没有临床证据和经过三期临床试验。没有临床证据且患者的知情权没有被明确告知的，可能就是过度治疗。有发表过临床初步结果、患者总生存结果和生存质量三期大型临床试验的文章的临床试验方案，不算过度治疗。” 吴一龙教授给出自己的判断说，肿瘤治疗是多学科综合性的个体化治疗，是在不断探索中的治疗，“我们不否认存在过度治疗的现象，但相信它并非主流，不至闹得人心惶惶。”吴一龙说，也有一些非主观因素会造成所谓的“过度治疗”，“首先是我们目前对这种肿瘤认知不足，还没有标准的治疗方案，总不能不治，而采取姑息性治疗，帮助患者尽力求生，了却患者家属心愿。已有的全球临床实践证明姑息治疗也能增加患者的生存质量。

　　另外，我们在肿瘤治疗中有中国特色的辅助用药，中成药的大量运用而导致过度治疗。在2000年前，是无需经过三期临床试验的，导致了很多未经过严格临床试验的中成药被批准运用于癌症治疗。”

　　沈志祥教授举例说，并非所有的慢性淋巴细胞白血病都需要治疗，因为没有标准的治愈性方案，治疗的目的依然是姑息性的。早期病例或病情稳定的不需要进行抗肿瘤治疗。口服烷化剂类的标准治疗对病例早期、病情屋顶或无症状病例并不能延长生存期，相反实际可能会缩短。所以，它的早期病例或病情稳定者的标准治疗仍是观察。

　　徐瑞华教授表示：“我认为目前肿瘤治疗最大的问题是很多病人该治的没治，国际多中心肿瘤治疗研究发现，中国癌症患者的治疗中期最短，接受后期治疗率最高，有限的科学证据证明的治疗方法，却不依着做。”

　　叶定伟教授对此表示赞同，“我们的前列腺癌患者，更多的是没有给予足够治疗。比如没有经过前列腺癌的筛查，化疗量不足，病人自己给自己当医生买药等等。”

　　“如果分析不清楚，治疗就可能过度，也可能不足。比如说三期肠癌中，需要化疗的没有化疗，第一期肠癌不需要化疗的却化疗了。”张苏展教授说。无论是治疗不足或治疗过度，解决的根本在于规范化诊断和治疗。

　　靶向VS化疗 靶向因人而异，化疗仍是基石

　　现状：近年来，随着靶向治疗被证实能极大改善癌症患者的预后治疗效果，靶向治疗日益成为抗肿瘤治疗领域的热点。而化疗因为毒副反应较大，让很多患者产生恐惧心理，不愿化疗。

　　专家认为，从作用机制看，靶向药物是通过与癌症发生、肿瘤生长所必需的特定分子靶点来阻止癌细胞的生长，它有特定的适应人群，并不是每位肿瘤患者都有机会进行靶向治疗。而除去肝部肿瘤对化疗不够敏感外，化疗借助化学药物来杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞生长繁殖病促进肿瘤细胞分化，这种全身性的治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。

　　“化疗治疗能让30%-40%的晚期癌症病人得到缓解，60%-70%的病人肿瘤生长得到控制。就晚期非小细胞肺癌治疗而言，化疗仍是主要的治疗手段。有研究表明，只接受化疗的肺癌患者的生存周期只有11个月，但是肺癌患者联合靶向药物和化疗治疗的，生存周期有30个月，这不是单纯只接受某一种治疗方式，而是联合治疗的效果更好。”吴一龙说。

　　“在晚期前列腺癌治疗中，化疗的价值和地位也得到不断认可，特别是以多西他赛为代表的紫杉类药物的引入。”叶定伟说。

　　“过去化疗治疗到一定阶段会遭遇‘瓶颈’，并且相对于靶向药物较大的毒副作用，使得患者不愿意选择化疗而盲目追求靶向药物治疗，实际上，化疗是不可替代的治疗方法。将化疗的个体化治疗差异考虑进来，不再把所有病人放在同一个临床试验中，是未来化疗的发展方向。”吴一龙说。

　　D02-D03版采写

　　新京报记者 潘波