莫等肾衰竭了再透析(1)

　　●国人开始透析时间普遍偏晚，担心一旦开始透析就会产生依赖

　　●国外患者出现肾病后随时与医院沟通，适当时机即开始透析

　　近年，我国慢性肾病患者以每年10%左右的速度递增，多数患者初诊时已为末期，此时的治疗选择只有肾脏移植和透析。由于肾源有限，透析便成为主要的治疗方式。不少人认为透析会产生依赖性，越晚开始越好等。事实真的如此吗？

　　糖尿病为慢性肾衰竭主要原因

　　北京大学人民医院肾内科副主任医师赵慧萍在接受采访时表示，正常人有两个肾脏，其实只要一个肾脏的功能正常，也是可以维持正常生活的。进入透析的患者，其实其肾功能已经不足正常人肾功能的10%，肾脏的代偿功能较强，所以在肾脏病变早期，一些化验难以发现病情。

　　北京大学第三医院肾病内科副主任医师韩庆烽介绍，其实很多因素都会导致终末期肾病，具体来说，在我国绝大部分地区，较常见的是慢性肾炎。相对来说，慢性肾衰竭的分布呈现一定的地域性，在北京、上海等比较发达的城市，如生活方式相关的疾病更高发，如糖尿病、高血压、动脉硬化等，这些疾病导致慢性肾衰竭的可能性也相应增加。

　　总的来说，会导致慢性肾衰竭的原因主要包括慢性肾炎、糖尿病及高血压等，一些其他疾病，如遗传性疾病等也会导致慢性肾衰竭，但由于其发病率较低，并不是引起慢性肾衰竭的主要原因。在临床进行透析治疗的病人中，由糖尿病引起的肾衰竭，即糖尿病肾病所占的比例是非常大的，值得特别关注。

　　药物因素为肾衰竭重要原因

　　另外，药物因素也是导致肾衰竭的一个重要原因。一种情况是服用药物过量引起的毒性作用。

　　以阿司匹林为例，该药对心血管疾病有良好的控制作用，通常情况下，100mg/天的用量对肾脏而言是比较安全的，但实际情况中，有些人为了镇痛，用药量会远超过人体耐受量，也就可以导致对肾脏的严重损害。

　　另外一种情况便是免疫机制造成的身体损害，而且药物过敏所导致的肾衰竭多为急性肾衰竭。如果这种过敏刺激持续反复发生，便有可能成为慢性肾衰竭。如果患者已经确诊为尿毒症，就需要长期的肾脏替代治疗。

　　■ 时机把握

　　透析开始越晚，体内毒素存留越长 

　　很多人认为透析应该开始得越晚越好，担心一旦开始透析便需长期依赖。对此，赵慧萍解释，这种想法是不正确的，而且从临床情况来看，中国人开始透析的时间均偏晚。其实透析开始越晚，对患者残余肾功能的影响越大，虽然此时患者肾功能仅为正常情况的10%，但残余肾功能仍可帮助患者排出一些水分及毒素，减轻通过机器或腹膜排出毒素及水分的负担，而且本身有残余肾功能的患者在后期的透析治疗中情况往往更理想。透析开始较晚，毒素在体内存留时间越长，对各脏器的损害越大，各种并发症也更明显。在国外，有些患者在肾脏病尚未引起肾衰竭的情况下便与医院沟通，并随时进行随访以便在适当时机开始透析。

　　【提示】

　　参考肾小球滤过率把握透析时机

　　至于如何把握合适的时间开始透析，赵慧萍介绍，一般来说，会将肾小球滤过率作为参考，当肾小球滤过率在10ml/min以下时，患者就应该考虑进行透析。但也存在特殊情况，如糖尿病肾病患者在透析前蛋白尿较多，水肿明显，往往更早就开始透析。建议患者适时或尽早开始透析，避免在比较紧急的情况下开始透析。

　　结肠透析治疗肾衰竭“不靠谱”

　　目前，有不少医院仍在进行结肠透析治疗，韩庆烽表示，从国际上普遍认同的观点来看，这种做法并不可取。

　　对患者来说，尤其是一些经济条件比较困难的患者，与血液透析及腹膜透析相比，结肠透析的费用较低，结肠透析短时间内或许有一定效果。但这并不被认可为一种长期的治疗方式，而且目前已经有很多医院不再采用结肠透析。

　　1 血液透析

　　每周3次，每次4至5小时

　　需提前手术形成动静脉漏

　　在进行血液透析之前，患者身体需先形成一个通路将血液引出。由于动脉位置较深，一般来说会在患者前臂处通过手术形成动静脉漏，使得深层的动脉与浅表的静脉形成回路，漏也被称为“血透病人的生命线”。赵慧萍介绍，漏形成后，病人要修养3个月以上才能进行下一步的透析，临床中，有些患者在开始透析时病情较急，可以直接将透析管插入血管。一般来说需要每周进行3次，每次持续4-5个小时。

　　目前血液透析需要医院进行，由专业的医护人员进行操作，国外已经允许患者进行家庭血透。

　　糖尿病患者一般无法血液透析

　　临床中，15%-20%的患者由于自身原因无法进行血液透析，如血管情况较差的患者，如糖尿病患者是无法做漏的；而由于每次血液透析会在4个小时内将人体存积两天的毒素及水分排出，对心脏功能的要求比较高；血液透析中需要加入抗凝剂，如果病人本身有出血症状，抗凝剂会增加出血的风险，即便在正常情况下，抗凝剂的使用也有可能对患者产生不良影响。中山大学附属第一医院副院长余学清教授表示，如果病人血管条件不好，心脑血管功能比较差，尤其是不能耐受血流动力学变化的，这些原则上不太适合做血液透析。

　　■ 透析原理

　　排出水分及

　　血液中有毒物质

　　“正常情况下，水分及毒素应经肾以尿的形式排出体外。形象地说，透析就是通过借助机器或其他方式将患者体内的毒素及水分排出，血液透析需在医院进行，需要利用透析机、透析器及管路，将血液从病人动脉中引出，经过透析器后将其中的毒素和水分滤过，经静脉返回人体，同时通过透析液使有益的物质进入人体，而血液中的毒素、水分等则进入透析器。”赵慧萍告诉记者。

　　韩庆烽说，从原理上来看，血液透析与腹膜透析大体上是一致的。这两种透析方法都是通过一层膜将血压与透析液隔开，患者血液中毒素的浓度较高，所以毒素可透过膜而进入透析液中，并被排出体外。血液透析中的膜是人工的，而在腹膜透析中，则利用人体自身的腹膜进行。

　　透析的另一目的是清除水分，因为患者不排尿导致体内水分无法排出。血液透析主要通过负压吸引来清除血液中的水分，而腹膜透析则是利用在透析液中加入葡萄糖使得渗透压增高，吸引血液中的水分至透析液中，使之排出体外。此外，透析过程还可以使一些具有治疗作业的药物成分进入人体，从而纠正体内的电解质、酸碱平衡失调。赵慧萍介绍，血液透析与腹膜透析，两者之间并不是完全对立的关系，两者之间互为补充，可以相互转换。（下转D03版）