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患者输液后死亡 护士吊瓶用错药

天坛医院确认输液错误,称是否因此导致患者死亡尚待调查

2013年09月03日 星期二 新京报
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天坛医院太平间里,王化礼的遗体上依然连接着未输完的输液瓶,瓶身的标签上写着另一位病人的名字。
本组图片/新京报记者 王叔坤 摄
天坛医院太平间里,王化礼手上的牌子还没摘下。

  新京报讯 8月31日,在天坛医院接受输液治疗的河南籍患者王化礼,在输第三瓶药物时突然发病,家属被告知医院已无力抢救。

  家属称,办理转院手续后,租车将王化礼送回家乡,但在途中,家属发现,依然挂在王身上的输液药瓶上,标注的是另一个患者的名字。遂将遗体拉回医院讨说法。

  天坛医院医务处一名负责人向家属承认,给患者所用的第三瓶药是该院护士错用,但死亡原因是否因药物用错所导致,仍需调查。

  昨日,天坛医院相关负责人称,医院已展开自查,未来将根据调查结果和相关规定处罚相关责任人,目前医患双方正协商赔偿问题。

  患者输液时突然发病

  王化礼大女儿王云(化名)介绍,父亲是河南商丘人,65岁,今年7月30日被确诊良性颅咽管瘤。8月19日,在天坛医院做了手术。

  “术后12天,住院的父亲恢复状况良好。”王云说,8月31日,他照例接受输液治疗,从早8点开始,到9点40分左右,两瓶药已输完,护士开始换第三瓶药。

  “(第三瓶药)刚打下去不超过5分钟,我发现我爸右手变紫了,赶紧喊医生。”王云称,随后医生马上抢救,“但很快就跟我们说,因为肺栓塞,病人抢救不过来了”。

  回家途中发现患者名不对

  王云称,当天11时许,他们租车送父亲回老家。车快到保定时,她弟弟无意中发现挂在父亲遗体上的输液瓶,标签上写的是另一个人的名字:蒋某某。家属随即把遗体拉回天坛医院。

  前天15时30分许,天坛医院太平间24号停尸位,王化礼的遗体左手拇指上仍插着针管,两瓶药溶液并排放在身体下部,一瓶为葡萄糖注射液,另一瓶则标注着床号26,姓名蒋某某(男),药瓶内尚余有约五分之一的液体。

  标注着26号床的药瓶标签上显示,其成分包括“5%500ml葡萄糖氯化钠注射液”、“40mg注射用奥美拉挫钠”、“1.5g:10ml(塑)氯化钾注射液”、“10ml:400iu胰岛素注射液 4iu”。

  王云说,父亲住院时,所在的床位是22床。

  院方确认错误用药

  前日,天坛医院当事科室护士长及主治医生,对尚插在王化礼左手部位的输液器材、溶液以及针管标记等,进行了确认。

  护士长承认,死者身上所携带的输液器材、药溶液以及针管,确实是该科护士错误用药导致。通过查验当日用药记录后确认,注射的前两瓶药并未用错,只有第三瓶药用错了。

  前日,天坛医院医务处一名郭姓负责人,针对医院错误用药行为向家属道歉。但她表示,患者是否因错误用药导致死亡,尚需相关部门进一步鉴定。

  昨日,天坛医院宣传中心相关负责人表示,医院正就此事与患者协商解决,同时已展开调查,将根据调查结果处罚相关责任人,细节不便透露。

  北京市卫生局相关负责人表示,已知悉此事,目前主要由天坛医院与患者协商处理,不便就此表态。

  ■ 焦点

  护士用药程序是否有误

  “我记得护士换药的时候根本没有扫描条形码。”王化礼病发时,一直在现场的女儿王云回忆,事后她想到了护士失当之处。

  对于死者家属的质疑,当事护士长回应,在该院护士日常操作规范中,会履行“三查七对”制度,会认真查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。

  当事护士长说,如果履行完以上操作制度,不可能出错,既然当天用药出错,当班护士用药程序就可能出错,但是具体哪个环节出现错误,还需要进一步调查。

  病人因何而亡?

  对于病人死亡原因,病人家属认为系被护士错误用药导致。

  “第三瓶只打了不到五分钟就出事,明显就是药的作用。”王云称,父亲手术后,医生一再嘱咐她不要给父亲吃含钠高的食物,而当天父亲被错打的药中,“5%500ml葡萄糖氯化钠注射液”、“40mg注射用奥美拉挫钠”均含有钠元素。

  患者的主治医生吴某则表示,患者死于肺栓塞,“只有肺栓塞才能在这么短的时间内造成病人死亡”。

  他同时承认病人就诊时测量出的钠确实偏高,但他认为,即使病人钠高,注射“5%500ml葡萄糖氯化钠注射液”也不会导致肺栓塞。

  对于引发肺栓塞的原因,他认为,是大手术情况下的长时间卧床血液流通不畅情况,从而导致肺栓塞,具体原因需尸检才能得出结论。

  患者何时死亡?

  据《京华时报》报道,王化礼“经抢救无效死亡”,事后家属希望按照老家风俗“入土为安”,不同意火葬,也未开死亡证明便租车运送遗体离开医院。

  参与急救的吕姓医生称,当时病人的情况是“抢救不过来了,呼吸机吹着呢”,但病人离院时并未宣布临床死亡,“抢救不过来跟临床死亡是两个概念。”

  “要是宣布临床死亡了就走不了了,就要进太平间了,再让你拉走不就是违法吗?”在家属提供的一段交涉视频中,吕医生反驳道。

  王云称,最终,家属与院方办理了一个病危转院的手续。

  本组稿件采写/新京报记者 何光

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