术中唤醒你知道吗？

　　医生在开颅手术过程中把病人叫醒，边交流边切除脑部肿瘤，而病人意识清醒，需要根据医生指令配合手术，这种手术过程你敢想象吗？近日媒体报道，深圳市第二人民医院脑科中心实施了一次脑瘤切除术，为了精准定位区分脑胶质瘤和功能区，不伤害脑功能区，在术中将患者唤醒，并与其聊天，直到脑瘤被切除。术中唤醒，这种在国内报道并不算多的手术进入了很多人视野。而看过美国电影《Awake》抑或是韩国电影《Rerurn》的人也会好奇，电影中描述的那种能让人产生极度恐惧的术中知晓，和媒体报道的术中唤醒究竟又有多大差别？宣武医院功能神经外科主任李勇杰和麻醉科主治医师许亚超接受新京报采访，详细解读术中唤醒和术中知晓。

　　术中唤醒 

　　切除病变前将患者唤醒

　　许亚超介绍，术中唤醒主要用于神经外科手术，关键技术是在切除病变前将患者从麻醉状态下唤醒，利用神经电生理技术精确定位脑重要功能区并探询病变与功能区的关系。在患者意识清醒的情况下进行脑部手术，术中可能发生的突发状况需要经验丰富的医生掌控。这种手术需要麻醉医生的高超技艺配合，也对主刀医生的经验和技艺提出了很高的要求。

　　术中知晓

　　全麻过程中意识恢复

　　全麻术中知晓（以下简称“术中知晓”），是在全麻过程中发生的意识恢复。与术中唤醒不同的是，术中知晓是被动发生的，患者被全身麻醉时却存在清醒或者相对模糊的意识，而医生在为患者动手术的时候并不知情，可能只有患者知道自己是清醒的，他能感觉到扯拽感、缝合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感觉到疼痛，这种极度恐惧感往往对患者造成心理影响。

　　术中唤醒需患者提前克服内心恐惧

　　对患者而言，接受术中唤醒手术，他需要足够的勇气。试想，你脑洞大开，但却清醒知道自己正在面临的局面，会害怕吗？

　　曾有一个美国麻醉医生与国内同行交流时提及，术中唤醒一般需要提前两个星期和患者沟通多次，并告知患者：“这可能是你人生中最大的挑战，比你跑十个马拉松都辛苦，如果成功度过，就不会再畏惧任何事情。”但宣武医院麻醉医生许亚超称，他在术前并不会像美国医生这样说，因为中国患者并不像美国患者如此相信医生，他会根据不同患者的感觉以一种其更容易接受的方式将这个挑战描述出来。

　　李勇杰早在10多年前就开始了术中唤醒手术，让他印象特别深刻的是一位其他医院不敢实施手术的病人黎强（化名）。黎强的海绵状血管瘤长在了大脑运动前回和后回的中央沟里，引发的症状是癫痫。手术难度在于，术中很有可能会损伤其运动皮层，一旦损伤，黎强就可能瘫痪。为了精准定位，李勇杰对黎强实施了术中唤醒手术。术前，黎强接受了术前辅导。但当被唤醒时，他还是害怕了。

　　李勇杰笑着回忆说，那一次手术他着急了，吼了黎强，因为这个患者老在动。“你管着好几千人，不让动你怎么老动！”每动一次，李勇杰都要赶紧停下手中的操作，而且要时刻提防着黎强的下一次动作。术后，黎强告诉李勇杰，“主任，你躺那试试，害怕呢。”后来，两人成了朋友，但李勇杰还常为当时吼了黎强而道歉。

　　术中唤醒考验医生技艺

　　许亚超介绍，手术开始时，患者被全麻，暂时丧失意识。在颅骨被打开后，唤醒患者的同时，麻醉医生需要保证患者有足够的镇静，因为患者被唤醒后很多时候会害怕。这需要精确调控麻醉药的剂量，让患者被唤醒后既舒服又足够清醒，“这个平衡是麻醉医生追求的，我们需要不断进行调整，根据生命体征变化，通过脑电双频谱指数（BIS）监测来调整剂量，但BIS监测在开颅手术中还可能会被影响，所以更多的还是需要麻醉医生的经验。”

　　患者被唤醒后，对主刀医生的考验同时而来。李勇杰主任介绍，患者被唤醒后需要和医生对话、握医生的手。如果发现患者捏的力道变弱了，或者讲话变含糊了，手术就要马上停下来，因为手术器械有可能离这些功能区非常近了。需要切除病灶还不能影响患者的运动功能、感觉功能等。关键手术部分结束后，麻醉医生将再次让患者的意识暂时丧失，主刀医生为其缝合，直到术后麻醉苏醒。

　　李勇杰表示，患者被唤醒后，往往因为害怕、躺的时间过长等原因导致部分肢体不舒服而会在手术台上动，而每一个细微的小动作都可能影响到主刀医生操作的手术器械，这甚至可能导致瘫痪等严重后果。

　　术中知晓与个人体质相关

　　许亚超与记者分享了一名医学生经历的较为严重的术中知晓。这位医学生称其在静脉全身麻醉下接受腹腔镜手术时发生了术中知晓，能清楚感觉到医生在用电刀切割皮肤，内脏被牵拉，疼痛与恐惧的触感让她绝望。术后，这名医学生出现心理创伤，并知道自己需要接受心理治疗。

　　对于病人和麻醉医生来说，术中知晓一定是全身麻醉过程中最可怕的并发症之一。许亚超认为，导致术中知晓主要有两方面原因，其一就是麻醉过浅，其二是麻醉药并没有按照预先设计发挥其应有的作用。这种情况与患者个人的体质有关，与所有的药物一样，不同的人对药物的敏感度不尽相同，麻醉药对人体的作用也是一样。在发生麻醉深度不足时，尤其是伴有疼痛感时，一般会导致患者出现血压升高、心率过快等体征异常情况，以帮助医生注意到异常。

　　但在极为罕见的情况下，也有患者可能不会表现出常见的异常反应，他躺在手术台上十分安静，生命体征平稳，而实际上确实清醒着。甚至有患者称可以从另一个角度看到自己在接受手术，就像灵魂出窍一样。“这是我们现有经验和技术方法解释不了的，但幸好这种事发生的几率很低。”

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　　麻醉监测尚未

　　纳入医保报销

　　2005年美国麻醉医生学会通过了《关于术中知晓和脑功能监测的指导意见》，其中推荐脑电双频谱指数（BIS）监测，用于全麻术中监测可以降低5倍发生术中知晓的风险。许亚超称，在手术过程中，这一监测可以帮助麻醉医生判断麻醉的深度是否合适，但目前这种监测手段并未纳入医保报销范围，单次使用要花费患者数百元，在术前需要征求患者是否同意使用。

　　■ 热点问答

　　心脏、剖腹产手术易发生“术中知晓”

　　Q：什么人、哪种手术易发生术中知晓？

　　许亚超：根据资料显示，有些手术比较容易出现术中知晓，例如心脏手术、剖腹产手术和严重创伤手术，一般患者在这些手术中失血量较大。在这些手术中，患者的血流动力学不稳定（因为强烈的手术刺激，大量失血等导致患者血压心率出现剧烈波动）会影响麻醉医生对患者麻醉深度的判断。麻醉医生娄景盛等研究国内外文献发现，目前已知的术中知晓发生率在美国平均为0.12%，心脏和产科手术可达1%－2%以上。国内的数据资料还很不完整，一些初步研究结果平均为2%，心脏手术可高达6%。

　　另外，长期吸烟、酗酒、吸毒或患有肥胖症的患者对麻醉药物的敏感度也可能存在异常，使得这些患者出现“术中知晓”的几率相对较高。

　　本版采写/新京报记者 王卡拉