在生命临近终点时，我们该和医生谈些什么？

　　很多心灵励志类书籍教我们学习如何年轻，但身体机能的衰退终究不可避免。我们会渐渐发现自己变得容易摔倒、视力衰退、关节疼痛、血管壁越来越硬、皮肤出现黄斑、血压升高、脑容量萎缩，我们要选择进入什么样的养老院，选择何时不再治疗……这些坚硬的现实问题，是医生作家阿图·葛文德新书《最好的告别》关注的主题。大陆在2010年就引进过他的作品《阿图医生》（第一、二季），今年和这本书一起重新出版为《医生的精进》和《医生的修炼》两本随笔集。

　　当独立、自助的生活不能再维持时，我们该怎么办？

　　《最好的告别》英文名是“Being Mortal”直译为“凡人有死”，为了让读者更明确，语气也更温和，中文版意译为“最好的告别”。衰老和死亡总会以各种方式进入我们的生活，最近我读到一本从细胞层面讲述癌症机理的科普著作《细胞叛变记》，细胞的缓慢变化难以察觉，它本身有很多抑制过度繁殖的机制，比如免疫细胞的吞噬、细胞的自杀、复制材料的耗尽，但当所有控制机能都失灵时，就会导致癌症的发生。这表现在身体外部可能只是一个肿块，一处莫名的疼痛，一段持续的低烧，但死亡就是这样静悄悄地潜伏在我们体内，宣告它的来临。身体健康时，我们发现自己想要更多，疑惑生命的意义；当年老或者触及到生命的脆弱感时，我们会倾向于不再追求高远的目标，更渴望近在眼前的亲情，生命本身就是最大的意义。

　　当独立、自助的生活不能再维持时，我们该怎么办？在生命临近终点的时刻，我们该和医生谈些什么？该如何冷静地走过生命的最后一站？不仅是我们自身，还有我们的至亲，总有一天也要进入衰老和死亡的节奏。随着人口老龄化比率的上升，社会化养老势在必行，此时要怎样对老人进行最好的关怀？维持生命远远不够，还需要给他们心理的安慰与照顾。因为衰老和死亡是一个缓慢且痛苦的过程，不仅对老人的身体，对他们的精神也是啮噬和摧残。

　　《最好的告别》通过葛文德对优秀疗养院的探访展现了他对健保制度的思考，探讨如何让老人重获价值感。一些优秀疗养院会允许老年人养宠物，让他们在照顾中发现自己的意义。书里还记述了几位患者选择临终关怀的故事。最感人的是葛文德父亲的死亡。他的父母都是医生，可当父亲的脊髓长了肿瘤之后，一家人也必须面对这个问题。父亲坚定、顽强、有主见，冷静和医生讨论疾病能够允许他的生活成为什么模样，他不贸然选择治疗，而是当身体不能承受时再做手术。父亲在临终时要求安慰治疗，不希望忍受痛苦，当被问到“和家人在一起感觉也不好吗？”，父亲沉默了好久回答说“并不好”。这样的描写让人动容。

　　有时候医生可以提供疗愈，有时候只能提供慰藉

　　葛文德将医生分成三类：家长型（绝对权威）、资讯型（告诉患者事实和数据，听从患者的要求）和解释型（给予患者可靠建议），在病痛中的患者是恐慌和紧张的，必然本能抓住一切可以治愈的机会。此时医生就应该扮演起“咨询者”的角色，切身体会患者的痛苦，告诉患者什么才是合理的医疗。医生应该以患者为中心，了解他们的希望和恐惧，愿意做出怎样的妥协，希望保持何种生活方式，才能给出中肯的治疗建议。机械地治疗会使患者更加陷入痛苦。希波克拉底誓言中的“不给病人带来痛苦与危害”有时却会产生相反的结果。

　　何时决定放弃治疗是很严肃的，医生不能当家长，不能仅提供信息，还要让患者明白哪一种对他们更有利，并且影响他们的选择。葛文德总结道：“如果作为人类就注定是受限的，那么，医护专业和机构，从外科医生到疗养院，理应协助人们搏击这些局限。有时候，我们可以提供疗愈，有时候只能提供慰藉，有时候甚至连一点都做不到。但是，无论我们能够提供什么，我们的干预，以及由此带来的风险和牺牲，只有在满足患者个人生活的更大目标时，才具有合理性。一旦忘记这一点，我们就会造成极其残忍的痛苦；而如果我们记着这一点，那么，我们就能带来令人赞叹的好处。”

　　他让读者明白医学的复杂、困难与限制

　　《医生的精进》涉及医生怎么洗手、医生应如何对待异性私密部位的检查、应该怎么看待医疗官司、战地医生的技术难题、医生的薪酬等问题，这些问题是医生执业中面对的技术和伦理问题，更具社会性，可以看到医生在诊疗之外还需要应对哪些绕不开的障碍，既有与患者互动中出现的不一致，也有普通人对医生这个职业的误解（如高薪的医生应该保证百分之百的治疗成功）。

　　葛文德在《医生的修炼》里讲述了很多失败案例，有判断失误，也有操作误差。医生面对各种状况和问题，需要在相当短的时间内做出判断，承担着相当大的压力。他在书中讲了一个故事，瑞典的拉尔斯·伊登布兰特做了一个实验。他将一万多名患者的心电图资料输入他的电脑系统，并告诉电脑哪种情况代表心脏病发作，哪种情况代表没有，直到电脑可以读懂最复杂的心电图。他邀请了沃林参与实验。沃林可是瑞典顶尖的心脏专科医生，每年要看上万份心电图。伊登布兰特从医院病例档案中挑选了2240份心电图，其中恰好一半是表示心脏病发作的。他将这些心电图分别交给电脑和沃林去诊断。沃林正确挑出了620份，电脑挑出了738份。电脑以20%的优势击败了专家。

　　葛文德的关怀，我觉得用唐诺形容作家丰玮的话最合适不过：“这是有专业知识支撑并引导的一双好眼睛，精确，沉着，有记忆有层次，能进入到素朴肉眼不容易看到的死角和缝隙，对看到的东西能够再描述再解释，如此才有机会将转瞬即逝的视觉印象给收纳下来。”葛文德医生的态度是谦卑的，身在治疗一线，他看到医学是一项充满争议和不确定的学科，医生是在分秒之间与死神赛跑的人，是生命线最后一道保障，但医生也会遇到各种问题，葛文德将这些疑虑与思考写出来，让普通读者明白医学的复杂和困难，看到医生能力的限制。医者仁心，我想指的就是葛文德这样的好医生。

　　□书评人 鹿鸣之什