提前“识破”小儿肺炎

　　季节转变之际，天气转凉，感冒的孩子也增多，发烧、咳嗽、流鼻涕等，上呼吸道感染症状如果没有被及时阻断，有可能拖延发展至肺炎。“有的家长并没有重视孩子的病情，等孩子送来住院时就要用呼吸机了。”北京儿童医院急诊科副主任张成晔介绍，有些肺炎病程进展快，病情凶险，比如腺病毒肺炎，在病毒性肺炎里死亡率偏高。家长可以掌握一些肺炎的早期症状，及早识别送孩子就医，千万别把这些症状不当回事。

　　数呼吸频率，识别肺炎早期症状

　　肺炎是一种呼吸系统疾病，属下呼吸道感染，可由上呼吸道感染发展而来。上呼吸道感染即我们俗称的“感冒”，可以表现为鼻炎、咽扁炎症状，如果忽视病情进展，可以转变为肺炎。咳嗽、发烧、气促是肺炎的最主要和常见的表现，但其临床表现具有多样化、隐匿性的特点。张成晔介绍，肺炎其实有一些早期症状可供家长识别，及早发现问题及早治疗，可避免孩子的身体遭受更大的损伤。

　　如何早期识别肺炎症状？

　　张成晔提供了一个简单的方法：数呼吸频率。

　　在患儿安静的时候（除外哭闹、发烧等干扰呼吸频率因素），新生儿呼吸频率大于60次/分、3岁内的幼儿呼吸频率大于40次/分、儿童呼吸频率大于20次/分的时候，属临床异常，这种异常“信号”往往提示可能有呼吸系统疾病（除心脏病外），建议家长带孩子到医院去检查。肺炎的症状可以多样化，也可以隐秘，有的是急性发作，数小时即可由上感发展成肺炎；而有的则是慢性发作，有的孩子可能有咳嗽数月的病史，到医院经过查体拍胸片确诊肺炎。

　　在医院，医生会给患儿查体，如果是肺炎，会发现一些阳性体征。比如，呼吸频率增快、口周发青、肺部有啰音或干鸣音、痰鸣音等。严重的肺炎还可以表现为鼻煽、口唇紫绀、三凹征阳性（是指呼吸极度困难，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及肋间隙均显凹陷，故称“三凹症”）。

　　如果医生高度怀疑患儿是肺炎，还需要通过拍胸片进行确诊，如果胸片可见肺内斑片影，那就是肺炎影像很重要的指标，配合查体阳性的结果就能确诊为肺炎。

　　肺炎治疗要分类，家长切勿心急添乱

　　“很多家长不配合治疗，过度忧虑拍胸片的辐射风险。还有些必须使用针对性抗生素治疗的患者（比如支原体肺炎、肺炎链球菌肺炎等），家长不同意，认为抗生素副作用大。而对于病毒性肺炎，医生并不主张给孩子使用抗生素，但有的家长却非要打抗生素。”聊起家长们的各种乱支招，张成晔颇为无奈。

　　肺炎按病原学分类可以分为病毒性肺炎、细菌性肺炎和支原体肺炎及其他少见病原感染的肺炎（比如军团菌肺炎、真菌性肺炎或衣原体肺炎等）。

　　病毒性肺炎涵盖很广，有很多种病毒的病原，其中不乏凶险的病毒，比如腺病毒肺炎是典型代表，在病毒性肺炎里病情进展快、症状重、治疗难度大、死亡率偏高。此类肺炎血常规检查白细胞指标始终不高，需要对病人的呼吸道分泌物、血清反复做病毒检测。治疗上除抗病毒治疗、支持治疗、物理治疗（超声雾化），有时甚至需要使用呼吸机。

　　细菌性肺炎的典型代表是肺炎链球菌肺炎，发病率较高，和金黄色葡萄球菌肺炎一样肺部损害大，容易进展为肺实变甚至肺脓肿，临床也会有高热等表现，需要用抗生素积极抗感染治疗，病程偏长，治疗疗程长。

　　支原体肺炎也是比较多见的肺炎类型，临床常表现为发热、甚至高热，干咳、血象中白细胞不高，C反应蛋白明显增高，需要在病程不同阶段反复做支原体抗体检测。支原体肺炎治疗需要大环内酯类抗生素，比如阿奇霉素或红霉素。随着交叉感染的产生（比如院内交叉感染、社区内交叉感染），病毒性肺炎还有可能合并细菌性肺炎，而发展为混合病原肺炎。

　　“医生需要确诊患儿是哪类肺炎才能对症治疗。这也是为什么在治疗过程中总是需要抽血、体液培养检查的原因。”张成晔说。

　　热点答疑

　　出院时拍片非常必要

　　Q：肺炎症状没有了不就表示好了吗，为什么出院时还要拍胸片？

　　张成晔：出院拍胸片完全符合诊疗常规，患儿经过正规抗感染治疗后，肺部阴影是否吸收还需要通过拍胸片检查一下。如果完成抗感染疗程，但肺部片影部位没变化，始终不吸收，甚至该怀疑是否有异物或支气管扩张症、支气管狭窄等其他原因。拍胸片辐射剂量很小，家长不用担心射线问题。

　　Q：肺炎为什么容易反复？

　　张成晔：实际上肺炎本身并不像哮喘那样是一个反复发作性疾病，大部分病人都不会反复。但肺炎是一个下呼吸道感染疾病，对于孩子，尤其婴幼儿的抵抗力及身体状况是一个比较大的打击，抵抗力的逐渐恢复及肺部病变的吸收是需要过程的，治疗可能只有几天，但气道黏膜的修复和肺部病变的吸收至少需要两周。而重症支原体肺炎，肺部病变的修复可能需要数月。

　　Q：既然肺炎容易反复，那么出院后该如何护理？

　　张成晔：出院以后主要是加强家庭护理，在孩子抵抗力尚未完全恢复期间，避免病原的二次甚至多次感染。少去人多、空气不流通的场所，加强居室空气通风。学龄儿童得完肺炎后，家长要让孩子多休息，保证充足睡眠。变天时适当添减衣物，可逐渐适当增加户外活动。婴幼儿肺炎在家经常给孩子拍背（轻拍背部）湿化气道促进痰液排出，多吃含水量高的食物，以利于痰液稀释，让孩子自己咳出。居室应加湿，有利于气道黏膜修复。

　　通过气道吸入的激素剂量很小

　　Q：雾化治疗的药物中含有激素，会不会对孩子身体有害？

　　人民医院儿科副主任医师吴珺：雾化治疗使用的药物里有化痰药物，有的也会加入激素类药物，一般是由医生根据患儿呼吸道情况决定是否加入激素，比如有喘鸣、干啰音、慢性咳嗽等，医生可能会考虑加入。激素类药物主要是为了减轻气道痉挛、气道炎症等，只是短时间使用一般不超过一周，而且通过气道吸入的激素剂量偏小，主要局部作用于呼吸道，只有少部分进入全身循环，所以家长不用担心。

　　张成晔：雾化治疗的药物配比里有一种成分是吸入性激素，但气道吸入性激素对有些肺部疾病的治疗是适宜的且必须的，危害并没有口服和静脉点滴那么大，如果咳嗽重，或者喘息性支气管炎、哮喘病人，是必须使用的。

　　Q：市面上的肺炎疫苗有没有必要打，该如何选择？

　　张成晔：目前的肺炎疫苗都是针对肺炎链球菌的疫苗，肺炎链球菌的血清型分很多种，目前国内大陆地区只有7价疫苗和23价疫苗，13价疫苗已经在大陆退市，很多人会去香港打，我个人认为没有必要，7价疫苗适合2岁以下婴幼儿使用，23价疫苗适合2岁以上儿童使用，对肺炎链球菌血清学亚型覆盖面更广。

　　临床医生还是推荐打肺炎疫苗，因为肺炎链球菌感染后对患儿的肺损害大，发生肺实变、肺脓肿的多，治疗病程长、抗生素时间长，花费大，住院时间偏长。

　　本版采写/新京报记者 王卡拉