慢病管理启用“专全结合”模式

　　新京报讯 （记者张秀兰）12月26日,朝阳医院医联体启动“专全结合”慢病管理团队，推进分级诊疗。据悉，在朝阳医院医联体内，从高血压、糖尿病等五种慢病切入，建立二、三级医院与社区卫生服务机构之间、专全科医生之间的双向转诊通道，定向精确转诊，引导慢病患者回归社区。

　　朝阳区卫生计生委主任师伟介绍，朝阳医院医联体将首先以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢性阻塞性肺病（以下简称慢阻肺）五种主要慢性病为切入点，在医联体内建立三级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师“专全结合”的服务模式，开展医联体特色的家庭医生式服务签约，逐步实现“慢病先行，双向转诊，上下联动，三级共管”的分级诊疗体系。

　　朝阳医院理事长、党委书记封国生表示，“专全结合”模式可以使医生对社区广大慢性病患者有更全面的掌握，建立专科医生和全科医生的有效对接，有利于进一步规范诊疗行为、提升慢性病管理水平。

　　据悉，到明年底，参与试点的医联体内二、三级医院和社区卫生服务中心，将全面开展以慢病为切入点的专全团队共同协作的工作模式，评估后形成的经验以及固化的模式，有望于2017年在朝阳区域内全面推广。

　　每个社区卫生服务中心将组建五个“专全团队”，由1名团队长、2-3名责任医生和4-6名健康管理师组成。其中，团队为医联体内二、三级医院专科医生，责任医生为社区卫生服务中心全科医生。健康管理师由取得相应资质的医务人员担任。

　　在基本慢病诊疗之外，团队还会开展以医联体为特色的家庭医生式服务签约，负责五种慢性病患者管理。全科医生与居民签约后，签约人每次就诊时，系统会将其自动分配给责任医生，方便医生连续性观察其病情变化。同时在社区卫生服务中心设立专病门诊，由相应专业团队医生出诊，为本团队签约发生特殊专病问题的患者提供诊疗服务。