从“谈疟色变”到境内零感染(1)

　　【编者按】

　　公共卫生是一项关系到人民大众健康的事业，其中一个重要领域是对重大疾病的预防、监控和治疗。

　　1949年以来，中国在公共卫生领域取得巨大进展，大幅度降低了传染病的发病率，提升了全民健康，疟疾防控的效果尤为明显。

　　公开资料显示，1956年时，1万个人中有100人感染疟疾。61年后，中国疟疾本地病例首次为零，即没有人在境内感染上疟疾。

　　目前，中国的疟疾防控重点已经转移到了境外输入性病例上。如果连续三年达到这一目标，便能消除疟疾。

　　1月的缅甸气温仍逼近30℃，中国人孙积刚出了一身汗却又一阵阵发冷。“体温38℃，不会又得了疟疾吧？”

　　在缅甸，得疟疾是常事，但不是所有卫生院都能治疗。孙积刚拖着病体赶回国，来到距中缅边境最近的云南德宏州盈江县的那邦镇卫生院。在这里，他被确诊为疟疾，但不到3天就痊愈了，而且没有传染给其他人。

　　几十年前，疟疾的阴影也曾笼罩中国，人们“谈疟色变”。但经过多年研究、防控，2017年至今，中国境内已无人感染疟疾。按照原国家卫生部等13个部委发布的《中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）》，2020年，中国要实现消除疟疾的目标。

　　不过在非洲以及缅甸、老挝等与中国接壤的东南亚国家，疟疾仍在肆虐。目前，疟疾与艾滋、肺结核并列为全球三大公共卫生问题。直到现在，全球每年仍有50万人感染疟疾，有人因此丧失生育能力，有人甚至因此离世。WHO报告显示，2017年全球共有2.19亿疟疾病例，死亡病例43.5万人。

　　在没有本地疟疾感染者的前提下，中国将疟疾防控、消除的重点逐步转移到对境外输入病例的发现、隔离和治疗方面。

　　“1-3-7”模式

　　44岁的孙积刚在中缅边境线上穿梭往返了10年。在缅甸，他修过汽车、做过生意，现在在一片种植园里种香蕉。“只要经常出境，比如缅甸、老挝这些边境国家，都会得疟疾。”孙积刚说，自己曾在边境线外多次感染，如今，他已有了应对经验——回国治疗。

　　刚赶到那邦镇卫生院，副院长陈德财就为孙积刚抽了血，并在血片里看到了疟原虫。这种只有在显微镜下才能发现的小东西，正是疟疾传染的关键。

　　一般来说，疟原虫通过按蚊传播。按蚊又称疟蚊，是蚊科的一属，广泛分布于世界各地。含有疟原虫的按蚊在人身上叮一口，疟原虫就会流进人的血液里，发育成熟后引发疟疾。另一只按蚊再在这个人身上叮一口，它的体内也会含有疟原虫。

　　发现疟原虫后，孙积刚被留在那邦镇卫生院，接受隔离及服药治疗，直到显微镜下看不到他血液中的疟原虫为止。卫生院距离中缅边境只有200米，从楼上眺望，可以看到边境线上三四米宽的小河。

　　陈德才则迅速拨通了上级盈江县卫生院的电话，告诉他们“来了一个疟疾病人”。这是在严格执行云南省寄生虫病防治所要求的“1-3-7”疟疾防控策略。其中的1，是指最早接收疟疾病人的卫生院，要在1天内将病例上报。

　　第二天，盈江县卫生院便派人来到镇里，为孙积刚进行第二次血检，再次确诊。他们还问了很多问题，包括孙积刚的家庭住址、疟疾感染史、出入境经过、回国接触的人群等。陈德才说，这就是“1-3-7”中的3：上级医疗机构要在3天内复核病例，了解感染者的详细情况。

　　“但是疟疾有潜伏期，有人回国的时候不知道自己得了疟疾，很容易让身边的人也传染上。”盈江县疾控中心地方病防治科科长郭祥瑞说，这就需要县级医疗机构在7天内对可能存在的疫点进行检测和调查，也就是“1-3-7”中的7。“还好孙积刚直接来了医院，没与境内其他人接触，7的步骤就可以省了。”

　　通过1-3-7模式，从2016年5月起，盈江县就没有本地感染疟疾者了，境外感染者也均得到隔离与治疗。今年开始，县疾控中心的工作量大幅下降，从高峰期的一个月处置40多个境外感染病例，减少到平均每月2例。

　　在云南省西双版纳州的勐腊县，1-3-7模式被发挥到了极致。“我们这里主要与老挝接壤，入境处就有疟疾检测站。一旦入境者发热，就会被要求抽血检测，确认是疟疾后会被送到最近的磨憨卫生院隔离治疗。”院长依拉甩介绍。

　　在磨憨卫生院，隔离疟疾患者的病房都有防蚊门、防蚊窗，每张床上都有蚊帐。院内每一个与疟疾患者接触过的医务人员都会被要求进行疟疾检测、重复检测。运用这套办法，勐腊已6年没有本地感染的疟疾患者了。

　　研究疟疾，先要研究蚊子

　　5月29日，40多摄氏度的高温烘烤着云南省普洱市，董学书还在云南省寄生虫病防治所的实验室里解剖按蚊。因为防控疟疾的关键一步，就是研究如何减少、消灭传播疟疾的媒介——蚊子。

　　“传播疟疾的按蚊种类是会变的。”85岁的董学书头发花白，穿着一件实验室里的白大褂。他说如果停止研究按蚊，哪天媒介变了你都不知道，整个防治工作就要从头来。

　　1956年，医学昆虫专业出身的董学书成为云南省疟疾防治所的第一批专家。当时，云南是国内外公认的“疟疾流行因素最复杂、流行程度最严重、防治最困难”的地区，董学书要做的第一件事，就是到重灾区中的重灾区——西双版纳州勐海县的各个傣族寨子里抓蚊子。他要搞清楚，传播疟疾的按蚊到底有哪些。

　　2010年诱蚊灯出现前，抓蚊子要靠吸蚊管。那是一个漏斗形的透明管子，管口附近有一层滤网。使用时，人要先用漏斗一端罩住蚊子，用嘴巴对着另一端的细口猛吸，蚊子就会被困在管子里。

　　上世纪80年代曾在勐腊县疾控中心工作的刘华兴，仍记得在傣族村寨里用吸蚊管抓蚊子的场景。傣族村民的家大多由竹子搭建，因为气候湿热，一楼养猪或养鸡，二楼才是卧室、厨房。

　　一次，刘华兴和3名同事在一户傣族村民家抓按蚊，4个人搬了小板凳坐在房间里、猪圈边。为了让蚊子咬他，刘华兴只穿了一件短袖衬衫，长裤的裤腿卷到了大腿上半部。他眼看着蚊子落在胳膊上，伸出尖刺一样的口器扎进自己的皮肤里，不能抓、不能抹药，只能一阵猛吸。大约过了15分钟，他满身都是被叮咬后的红点，吸蚊管里收集了20多只按蚊。

　　对于这些按蚊，专家们的研究方法是解剖。自从开始研究疟疾，董学书每天都要从村民家中抓来至少10只吸过血的按蚊，肚子鼓鼓的。他用针尖取出它们食道中比头发丝还细的唾液腺，放到60倍的显微镜下寻找疟原虫。解剖一只蚊子至少15分钟，董学书说，那段时间，他每天解剖蚊子就要花去2个多小时。

　　几个月后，董学书和同事们解剖了2000多只按蚊，很快发现规律：大部分含有疟原虫的是微小按蚊，它们会在每年9月疯狂繁殖，喜欢在傍晚时分出没于村民家中，在墙角等稍矮的地方歇脚。

　　董学书和同事们开始有针对性地灭蚊。他们在各户人家的墙脚边、蚊帐外定期喷洒灭蚊药水；在按蚊幼虫滋生的水塘、水坑里播撒龙舌兰、金刚钻等有毒植物的碎屑；在整个寨子里焚烧野蒿和灭蚊粉。每次野蒿和灭蚊粉的烟雾散去后，蚊子的尸体都会落满村民的家。

　　“那个年代，连灭蚊药水都很紧缺。”董学书说，他们借助这些土方法，在短时间内解决了人力、物力不足的问题。

　　效果很快显现。1957年，勐海县每百人中至少有50人感染疟疾。仅仅过了一年，这个比例已减少到约7%。

　　以身试药

　　董学书至今记得1956年7月在勐腊县的茅草屋里见到的情景，40多摄氏度的高温下，许多面黄肌瘦的村民裹着毯子和被子蜷缩成一团，围着屋子里的火炉发抖。本该收获的水稻田里空空荡荡，没人收割。

　　他一眼就看出这些肚子鼓得大大的人是多次患过疟疾的，因为反复感染疟疾会贫血。“那些十八九岁的男孩子，个子都没有超过一米六的。”董学书说。

　　为了治病，董学书和同事背着简陋的药包，挨家挨户免费送药，没想到却吃了闭门羹。他说那个年代里，许多人一辈子没出过寨子，根本不知道疟疾是一种病，还以为与鬼神相关。

　　为了取得信任，董学书和同事们与当地人同吃、同住、同下地劳动，还学习了当地的少数民族语言。没过几个月，村民们就已经对疟疾有大致的认知，这是一种蚊子传播的疾病，并逐渐开始接受服药。即便不是得了疟疾，而是感冒、发烧，也会有人来找董学书拿药。

　　上世纪60年代，奎宁、氯喹等治疗疟疾的药物被广泛使用，它们被分成不同的组合，用来对付不同严重程度的疟疾病情。

　　1972年-1975年，江苏、安徽、湖北等黄淮流域省份曾大规模暴发疟疾疫情。为了防控，这些地区进行了全民服药，人数上亿。江苏寄生虫病防治研究所教授高琪说，当时，一火车一火车的药从全国各地的药厂拉到这里，疫情最终得到控制。

　　“但是到了上世纪70年代，越来越多的研究发现，一种最严重的疟疾——恶性疟，对药物氯喹产生了抗药性。治疗恶性疟的药不起作用了。”云南省寄生虫病防治所前所长杨恒林说。

　　全国范围内，科学家们开始做实验，试图找到治疗疟疾的新方法。

　　广东的李国桥将感染者的血液注入自己体内，主动感染恶性疟疾，用自己的身体做实验，尝试用针灸治疗疟疾。

　　北京的屠呦呦等科学家在中草药中寻找治疗疟疾的有效成分。1972年，她从青蒿中提取到一种无色结晶体，命名为青蒿素。

　　杨恒林回忆，青蒿素的临床实验主要集中在广东、云南两省，云南几乎参与了整个青蒿素药物的二期、三期临床研究。为了更快收集到实验数据，他的团队经常冒着被传染的风险，到疟疾流行最严重的村寨进行药物试验。

　　83岁的文华仍记得当时的场景。几十只带有疟原虫的蚊子被放进盖了布的蚊笼里，他将手臂直挺挺地伸进去，被蚊子咬了足足5分钟。7天后，疟疾开始在他身上发作，他在观察室里接受新的抗疟疾药物治疗时，看到同病房里高烧达到40℃的同事正在抽泣，“大家都太难受了”。

　　1986年和1992年，青蒿素、双氢青蒿素两种疟疾新药相继被原卫生部获批，直到现在仍被大规模使用甚至推向世界。

　　设立边境防线

　　“疟疾有一个特点，因为传播疟疾的蚊子消灭不完，所以防控方面稍有忽视，疫情就可能反弹。”中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所教授汤林华说，曾被宣布消灭疟疾的中部地区就有这样的教训。

　　上世纪90年代起，安徽等省份将公共卫生服务推向市场，疟疾防控逐渐减弱，政策、资金的投入均有收缩，以至于疟疾防控的人才不断流失。与此同时，这些省份人口流动频繁，疟疾患者没有及时被发现和治疗，不知不觉间传染给了更多人。

　　就在2005年，中部地区疟疾疫情暴发，安徽发病人数首次超过云南成为全国第一，这一情况持续了四年。一位知情疟疾专家回忆，疟疾暴发时，公共卫生体系都垮了。“许多医生诊断不出病人得了疟疾，想要消灭传染媒介却找不到人，都不知道怎么办了。”

　　也是在这一年，汤林华和团队立即赶往安徽等地，发现几乎每个村庄都有疟疾病人，但都是零零散散的，有的村庄几百人里面只有几个人得了疟疾，“全民服药并不现实”，他和团队决定对安徽等地进行“人群服药”。

　　人群服药是指根据发病人群为中心，找出重点服药人群进行服药，比如疟疾人数多的村庄或者该村庄有按蚊滋生地等。

　　那几年，“安徽省压力非常大”，汤林华记得，一年之内中央给安徽连发了好几次文件督促疟疾防控。

　　此后，包括安徽在内的中部地区加强了疟疾的联防联控，南部的云南也为边境疫情反弹做足准备。

　　云南有4000多公里边境线，与缅甸、老挝、越南接壤。人们从边境线另一侧带回质量上乘的橡胶、翡翠、玛瑙，最甜的香蕉和莲雾，隐藏在商品背后的，却是看不见摸不着的疟疾。据新京报记者统计，仅2019年1-3月，全国境外输入型疟疾的死亡人数已有7人，而2018年全年的死亡人数仅为8人。

　　2010年后，杨恒林团队提出了边境“三道防线”的办法。经国家消除疟疾专家组的专家讨论后，开始在云南省内的边境附近施行。

　　“因为云南边境没有大河高山之类的天然屏障，边境线的按蚊不会管你是中国人还是缅甸人，看见人就会飞过来吸血。”云南省寄生虫病防治所现任所长周红宁说，他们在第一道防线内设立了68个疟疾咨询服务站，与国家级、省级口岸入境检验检疫局一起进行监测、治疗，往云南方向延伸的边境防线内的居民，每年还要集体喷洒两次灭蚊水。

　　第二道防线内、第三道防线内不需要像第一道防线内那样集体喷洒灭蚊水。但一旦发现疫点，便要及时喷洒。

　　为了找准每道防线的位置，周红宁的团队和一些下辖县的工作人员成立了专门的小组，他们抓来按蚊，用特殊的荧光标记后放飞，一天后，蚊子顺着气流最远可以飞出2000米。

　　“我们慢慢就摸索出来了，在第一道防线的覆盖范围，是边境线到境内半径3公里的范围。”周红宁说，以此类推，第二道防线是第一道防线范围外的半径3公里覆盖范围，第三道防线则是第二道防线范围外的半径10公里覆盖范围。

　　2月初，孙积刚的疟疾已经痊愈。他动作迅速，收拾了几件衣服，背了包，再次跨过边境线，到缅甸的香蕉园里工作。那天很热，太阳把空气烤得热辣辣的。

　　新京报记者 吴靖 云南普洱、德宏、西双版纳报道

　　A12-A13版摄影/新京报记者 吴靖