石家庄市社区家庭医生服务：“既是知命人，也是知心人”

　　【编者按】 随着社会经济的发展，居民对于医疗服务的要求越来越高，家庭医生的方便性和贴近性，是大医院无法比拟的。探索家庭医生服务模式，能够满足居民多层次、多样化的医疗服务需求，已成为各级政府推进基层医疗服务的方向。

　　“过去，我管他们的纪律，现在，他们管我的生命”。10月18日，家住河北省石家庄市裕华区大马庄园社区的退休纪检干部朱洪平，在亲身体验了家庭医生的服务后，给予了这样的评价，“人家管得比我过去管得好”。

　　朱洪平口中的家庭医生，是裕华区自2012年开始正式施行的“家庭医生”服务团队模式。

　　裕华区社区卫生服务管理中心主任张东辉介绍，家庭医生服务团队以社区卫生服务机构为中心，以步行10—20分钟、约1500—2000户居民为范围划分为若干个网格，与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。

　　这一模式推行7年来，从最初的“片医”优化为“家庭医生”，签约居民从开始认知到签约信赖，家庭医生服务模式逐步得到推广和认可。

　　裕华区家庭医生服务模式正式开展4年后，2016年5月25日，国务院医改办等7部委发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　“家庭医生比做儿女的还管用”

　　朱洪平今年87岁，上了年纪的他骨质疏松，在去年的3月和9月，因腰疼前往医院检查，发现脊椎压缩性骨折。两次术后出院回家休养，换药、拆线等一系列琐事难住了家人。

　　朱洪平和妻子冯桂花住在裕华区，冯桂花身患高血压、糖尿病等多种疾病，行动不便，儿女均住在桥西区，相距10余公里，开车单程至少需30分钟。

　　朱洪平女儿朱丽告诉新京报记者，父亲第一次骨折手术后，隔三差五去医院复查和换药，老人行动不便，子女每次赶来也很麻烦，“几个人连背带抬才能让老人坐进车带到医院”。

　　第一次骨折治愈后，朱丽带朱洪平去裕强社区卫生服务中心（以下简称“裕强中心”）看感冒，这里与小区仅一条马路之隔，步行五六分钟的距离。

　　医生为其宣讲了家庭医生业务，签约后，家庭医生会为65岁以上老年人建立健康档案，每年免费全面健康检查一次。另外，对高血压、糖尿病患者，每年4次随访，提供一般检查、健康咨询和指导，对于行动不便者，还可以上门提供医疗服务。

　　朱丽一听，自己父母的情况正合适，于是，当场为父母签订了《家庭医生签约服务协议书》。

　　朱洪平二次骨折后，这份《服务协议书》立即发挥了作用。朱家将情况告诉签约家庭医生，医生每隔两天上门为其换药，就连拆线，也是在家由家庭医生完成。

　　今年，冯桂花也享受到了家庭医生的服务。9月10日晚间，冯桂花感觉头晕，电子血压计一测，血压高于正常水平，吃了降压药后才慢慢恢复正常。

　　第二天一大早，冯桂花给裕强中心主任袁睿打电话反映这一情况，袁睿马上赶到家中。虽然当时冯桂花的血压已经处于正常范围，但袁睿还是不放心，她细致地检查了冯桂花所服药物，发现她日常用药中，有两瓶降压药品名不同，但药理作用相同。

　　询问之下，冯桂花告知，早上服药时发现原来的降压药找不到了，就让保姆去药房新买了一瓶。

　　袁睿告诉新京报记者，其实冯桂花原来的降压药就混在一堆药物中，只是冯眼花没发现。一旦误食剂量加倍的降压药，将会导致血压急剧降低，很容易引发脑梗，乃至危及生命。

　　走之前，袁睿帮助冯桂花将药物细致地整理好，日常用药归好类，防止危险的发生。

　　听说了这件事后，朱丽不禁感慨，“家庭医生比做儿女的还管用，遇到些急事，家庭医生比儿女更早到位。”

　　取经“片警”

　　朱洪平和冯桂花信赖的家庭医生袁睿，是这一模式最初的试水者。

　　2008年，袁睿到裕华路社区卫生服务中心当主任，当时，中心医护人员共16人，服务范围包括青园小区77幢楼和1个居委会。

　　来裕华路之前，袁睿是石家庄市友谊医院的一名内科医生。初到社区，一下子不见了密密匝匝的病人，袁睿感到很不习惯——来社区卫生服务中心就诊的病人很少，即使是小病、慢病，社区居民也更愿意跑到大医院去看病。

　　“社区卫生服务中心几乎把全部精力投入到公共卫生服务上，每天到社区搞健康教育。”袁睿觉得，公共卫生服务当然也很重要，但如果忽略了基本医疗，社区医疗就像“单条腿走路”，袁睿告诉新京报记者，“单条腿走路早晚走着走着会瘸。”

　　北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系教授李曼春，曾在《健康报》发表文章指出，2009年以来，社区卫生服务机构公共卫生服务量明显增加，很大一部分社区卫生机构基本医疗服务不断减少，造成了重基本公共卫生、轻基本医疗现象。

　　袁睿认为，这会带来社区医生“不会看病了，医疗水平下降，患者也就慢慢不来了”，成为一个恶性循环。

　　袁睿决定改变这一现状。在她的推动下，裕华路社区卫生服务中心将医护人员编成5个团队，将辖区77幢楼分包到每个团队。每个楼头都张贴有分包医护人员名片，公布联系电话便于居民联系。

　　但这一举措并未给门诊量带来明显的提升。袁睿说，因为缺少对居民长期的医疗关注，能够提供的医疗指导有限。另外，一个医护团队2至3人分包几幢楼，没有点对点包户到人头，医护人员责任心也不强。

　　一次偶然的机会，2011年底，石家庄与河南郑州的卫生系统双向交流学习，裕华区听说郑州已有成熟的片医服务模式，就组织前往郑州观摩学习。

　　参观学习成员之一的张玲雁回忆，当时刚到郑州火车站，“广场醒目的电子滚动屏上、街道路口、公交车身，都是片医团队服务的公益宣传广告。”

　　郑州卫生系统人员向他们介绍经验，郑州的片医责任制运行模式，来源于“片警”管理模式。在郑州，每个小区有明确的管片民警，居民知道自己小区的“片警”是谁，“有问题找片警”，对片警有了熟知度和信任感，片警才便于开展工作。

　　张玲雁记得，郑州当初提出的口号是，“片警守护着百姓的安宁，片医守护着居民的健康”。

　　从郑州回来后，2012年5月15日，裕华区举办了“片医”负责制团队启动仪式。一个最大的变化是，将原来一个团队医生负责几幢楼，改为医生团队点对点管理到每户居民，责任到人。此外，还学习了郑州为片医配备出诊包等硬件设施、明确免费服务人群等经验，家庭医生服务模式初现雏形。

　　“既是知命人，也是知心人”

　　为了让更多社区居民了解家庭医生服务模式，提高签约率，家庭医生服务团队主动“送服务上门”。

　　10月20日，裕华区社区卫生服务管理中心负责人向新京报记者介绍，他们会在社区中广泛张贴公示牌、发放家庭医生联系卡，使社区居民了解服务内容，掌握联系方式，居民一旦有问题，第一时间就能找到自己的责任医生。

　　不过，对于居民来说，信任家庭医生，靠的不是广告，而是“疗效”。

　　贾蓉今年80岁，独居在石家庄书香园小区，两个儿子常年在外地工作。她患有糖尿病20余年，每半月就得去大医院就诊检查。排队、挂号、抽血化验，她都要一个人完成，“去一趟医院就像上了一次战场”，贾蓉说。

　　2019年2月，新天地社区卫生服务站与贾蓉签订《家庭医生团队服务协议书》，为她建立个人健康档案。她的家庭医生会长期、定期随访，遇事及时上门，服务内容囊括了贾蓉的检查时间、次数、用药量等方面，为她省减了很多麻烦。

　　新天地社区卫生服务站站长高爱宗告诉新京报记者，他们经过调研，发现社区内像贾蓉一样的慢病患者、高龄居民医疗知识欠缺、自主医疗服务能力弱，而家庭医生服务恰好就解决了居民健康“最后一步”的不便。

　　10月18日，贾蓉刚在新天地社区卫生站检测完空腹血糖，被高爱宗告知“6.7，正常”，她揪着的心才放下，脸上笑出了褶子。

　　贾蓉记性差，总是忘记人的名字，不过，她笑眯眯地用手一指高爱宗，“我就知道他是管我的医生，人家通知我来我就来，该检查啥都不用我操心。”

　　多年的接触，特定的家庭医生与服务对象关系更融洽。“我没有知心的人，有时就跟他们叨叨一会，他们忙了，我检查完就自觉走了，不忙了就跟他们唠会。”在贾蓉眼里，家庭医生团队“既是知命人，也是知心人”。

　　高爱宗说，在长期的医疗服务过程中，老人们逐渐对家庭医生有了信任感，尤其像贾蓉这样的独居老人，更会依赖家庭医生，“信任了就会放心”。

　　裕华路社区卫生服务中心的家庭医生王新星记得，有天一大早，他所在团队负责的一位老人端着一盆含苞待放的朱顶红来到了中心，表示医生们平时对自己很关心，特意送花过来给医生们观赏，临走时还说，“等这花开过了，再给你们送新的”。

　　王新星也很感动，他和其他同事感慨，“只要真正付出了，就会得到居民的认可回报。”

　　裕华区社区卫生管理中心副主任刘卫华告诉新京报记者，她已离开团队医生岗位2年多了，原来管辖片区的一些老人仍给其打电话咨询用药事宜。

　　裕华区社区卫生服务管理中心负责人表示，部分签约居民还主动帮助家医团队进行宣传，通知左邻右舍前来签约。

　　截至目前，裕华区已组建了140支家庭医生服务团队，每个团队成员包含全科医生、护士、公共卫生医师，覆盖全区94个社区。该区常住人口555354人，204861人已签约家庭医生管理。

　　提高医疗水平

　　签约居民的数量上来了，社区医疗能不能接得住，又成了新的问题。

　　首先是人员问题，据介绍，裕强社区卫生服务中心面临人员不足、家庭医生数量配备紧缺问题。针对签约居民上门服务的需求，家庭医生首先根据居民口述的病情做出预判，如果确需上门，袁睿会调配家庭医生团队资源配合上门服务。

　　除了数量，医生的诊疗水平也有待提高。袁睿用比较常见的为老人检查眼压举例，病人闭上双眼，医生两手大拇指腹轻轻压一下，就要对眼压是否正常有个大致的初判，进而推断出颅压是否正常。

　　袁睿介绍，脑出血或是脑梗死，两种疾病症状表现出来的都是颅压高，但是治疗方案截然相反，但有些基层医生的基本功不扎实，可能会出现延误治疗的情况。

　　为了提高基层诊疗水平，各社区卫生服务中心与位于裕华区的河北医科大学第一医院（简称“医大一院”）建立医联体，医大一院的医生在社区设立首席医生工作室，提供电话咨询、预约会诊等技术支持。并且，每周有一天，医大一院会向裕华区各社区卫生服务中心派出专家，帮助社区提升医疗服务质量。

　　医大一院消化内科专家马金诚，每周一都会到裕兴中心坐诊。附近华兴小区83岁的老太太王丽辉患有慢性胃病多年，去大医院挂号难，她几乎每隔一周，就赶在周一去裕兴中心复查，既可省去大医院挂专家号费25元，又可就近享受专家服务。

　　除了借力大医院，社区医生也在提升自身的医疗水平。

　　裕华区社区卫生服务管理中心负责人介绍，裕华区已连续八年举办卫生服务技能和知识竞赛，送家庭医生参加上级组织的基层卫生人才能力培训等，加强对家庭医生团队常见病、多发病等诊疗服务能力的技能培训，综合提升家庭医生服务能力和水平。

　　在袁睿看来，和大医院的专家相比，社区医生也有自己的优势。通过为社区居民建立健康档案，定期随访，可以对病人进行长期、持续观察，“这个过程，正是医务人员积累经验、提高水平的过程。”

　　2016年5月25日，在裕华区家庭医生服务模式正式开展4年后，国务院医改办等7部委发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　在2017年和2019年的政府工作报告中，国务院总理李克强均提到提升家庭医生签约服务相关问题。新京报记者检索公开报道，北京、浙江、广东、重庆等多个省市，已大力推广家庭医生签约服务模式。

　　今年5月，北京市卫健委发布数据显示，目前北京市已有740万居民签约家庭医生，总签约率达35%。全市基层医生的诊疗率平均增长了30%，年诊疗人次净增1000万。国家出台家庭医生签约意见以来，两年时间，三级医院诊疗工作量下降了7%，二级医院下降了2%，社区基层上升了29%。

　　而作为最初推行这一模式的石家庄裕华区，还在持续深耕细作。

　　裕华区宋村，人口达8000余人。因村里拆迁改造，部分村民已搬到其他地方居住。在今年的家庭医生例行体检时，医生们用大红纸写下体检通知，在宋村四处张贴。村委会的大喇叭也反复广播，让村民相互转告。

　　原本计划10月12日结束的体检，为方便村民又延期一天。13日8时，天空下着小雨，待检村民在村委会大院排起长队，家庭医生团队穿着棉工作服穿行忙碌。

　　临近中午，还有热心村民邀请医护人员到家里吃饭。

　　(文中签约居民均为化名)

　　亲历者说

　　●缪慧明（裕华区社区卫生服务管理中心督导应急科科长）

　　我在社区卫生服务领域工作十余年，见证了裕华区家庭医生事业从无到有、从点到面、日臻发展的大变革。

　　2008年，社区卫生服务中心刚成立时，大家对基层医疗服务的认识还很模糊，医生上门找居民不知道干什么。那时，团队能给居民提供的就是上门测个血压，电话询问下慢性病居民用药情况，帮助指导用药，你给予不了别人更多什么，所以导致居民不愿接受服务。

　　2011年底，裕华区学习河南郑州片医责任制经验归来，对家庭医生概念有了清晰认识。借鉴人家的模式，遵从家庭医生16字方针：网格管理、团队服务、签约合作、责任到人。

　　家庭医生的签约服务，旨在为分级诊疗打下基础。通过签约，居民的健康状况、健康危险潜在因素及时被发现，家庭医生提供有针对性的健康教育服务，满足了居民小病在社区就诊，大病到医院。通过调研，目前居民对家庭医生有了更高的认知度，从过去被动接受服务，已逐渐转变主动上门要求服务。

　　随着人口老龄化的加剧，空巢老人、孤寡老人等重点人群，特别是贫困家庭、康复家庭，对居家医疗、康养的需求越来越高。要想解决病有所医、心有所托，需要更专业化的家庭医生服务模式。我们希望裕华区探索出的经验和模式，能为更多地方开展家庭医生服务起到借鉴作用。

　　现在我们裕华区，每个签约家庭医生的居民都有了一名医生朋友，增强了获得感和幸福感。

　　■ 同题问答

　　你认为新中国成立70年最大的变化和进步是什么？

　　缪慧明：全民健康意识越来越强了，居民足不出户，就可享受到家庭医生上门服务。家庭医生服务形成了专业化团队化管理，便捷高效的家庭医生服务模式满足了就医者小病、常见病治疗在基层解决的工作目标，更好地促进社区卫生服务有序健康的发展。

　　新京报记者 李英强 石家庄报道