三明医疗改革走出“至暗时刻”

　　57岁的徐志銮已经白发过半。他依然记得三明医疗改革最难的时候，大家常常坐在三明市副市长、医改小组组长詹积富办公室里讨论。

　　当时谁也不知道医改将会走向何方，要不要停下来。

　　2011年，福建省三明市医保基金穿底2.08亿元。这让地处福建腹部的山城三明，在财政上承担了不小的压力，在此背景下，一场意在“堵浪费、调价格”的医疗体系改革应运而生。

　　徐志銮如今是三明医保局局长，也是三明医改小组的核心成员。2012年2月，首次三明医改大会上，他作为一个既不懂医药、也不懂医疗的财政局社保科科长，被指派执行药品零差率和医疗服务价格调整两大任务。

　　“这些年医改几乎成为了我生活的全部。”徐志銮说。这十年间，三明医改先后实施了监控重点药品、药品耗材联合限价采购、提高医疗服务价格等举措，以规范医疗行为，打破既往公立医院以药养医的“潜规则”、结束了医保基金管理“九龙治水”局面，也实实在在减轻了老百姓的看病负担。

　　2021年7月，新京报记者就三明医改的改革历程、改革难点、改革成果等方面的问题与徐志銮进行了对话。

　　“被动”参与医改

　　新京报：三明为什么要医改？

　　徐志銮：2010年，三明市医保基金穿底1.44亿元，至2011年，这一数字上升至2.08亿元。财政压力很大，当年，在省里参与医改工作的詹积富回到三明，为了防范医保基金的进一步穿底，三明市领导派詹积富牵头医改。

　　其实早在2009年中央出台了一些医改的文件，也有其他地方在做一些尝试。

　　新京报：你是如何参与到三明医改当中去的？

　　徐志銮：2012年2月26日，三明市医改领导小组第一次会议召开，三明市发改委、卫生局、人社局、财政局等部门出席，我当时是财政局社保科科长，跟医保相关，也被要求参加大会。

　　大会上，时任三明市副市长、医改组组长的詹积富提到了医保基金亏空的严峻形势，他一方面要求大家拿出补亏空的方案，另一方面提出要“堵浪费”、“调价格”等几项任务。我是现场唯一被点名去执行草拟药品零差率、提高医疗服务价格具体方案的人。

　　药品零差率意思是药品售价与进价一致，医院无法从药品中获得收入。这一举措意在解决药价虚高的问题，彼时药品实行15%加成率，药商用“高定价、大回扣”等方式进入药品目录，导致药价虚高。

　　当时被点名我是很蒙的，因为我既不懂医药、也不懂医疗，根本不知道该怎么做工作，只能硬着头皮顶着。

　　但我知道，那时候詹积富对于医改要改什么，具体该怎么做，心中已经有了计划。比如第一次大会，他就提到，挤掉医药的水分之后，要提高医疗服务价格，把医生以前的“灰色收入”变为“阳光收入”。

　　新京报：为什么选中“外行”的你？

　　徐志銮：因为财政跟医疗体系基本没有关联，在医改中可以保持独立客观的立场，不会基于部门利益出发来做事。

　　后来，医改小组的很多人都在詹积富那压了保证书，保证书的内容是参改人员要保证廉洁，不能参与到任何与药品购销有关系的利益集团中，但没让我写，因为我的过去跟整个涉医的圈子都没有关系。

　　“潜伏”“突击” 全面大摸底

　　新京报：大会之后，你是如何开展医改工作的？

　　徐志銮：事实上任务领了，活该怎么干，刚开始我也是心里没底。前面几个月我确实不想干，也非常难干。

　　比如要调医疗服务价格，就要先了解它的现状。我学过物价学，首先想到的就是调数据。但那时候各个医院报的数据非常乱，人社局、卫计委的统计也是科目不一，标准混乱，上上下下的配合意愿都不高，做得非常辛苦。

　　后来我就用财政局要做资产调查的名义，让各大医院把财务报表报上来，当时报上来的数据资料三四十厘米高。通过医院的营收科目，剖析医院收入的构成，能了解到各家医院的各项医疗费用的定价标准。

　　新京报：除了调数据，还做了哪些事情？

　　徐志銮：2012年刚好我的父母病重轮流住院，我在医院陪护父母的同时，也在暗中调查医院的实际运行情况。

　　那时候医改刚开始做，基层医务人员中没人知道，我还是医改小组成员。利用这层身份的掩护，我就大量地与医生、护士、护工、保洁等聊天，以此来了解医院情况。我的小舅子也是一家医院的医生，一有机会坐在一起，我也会问他很多问题。

　　比如，有一天我像往常一样，来到一位比较熟悉的医生的办公室里找大夫聊天，刚好碰到医生从电脑键盘下取出一张小纸条，小纸条分两栏，上面一栏是12345……一串数字，每个数字下面有正号，医生在“正”字下面添笔画……

　　接触了很多天，大部分医生跟我都很熟悉，所以即便被撞见，那个医生也没有回避，就直接跟我说：纸条上的数字分别代表一种药品，下面的“正”字就是卖出的数量。纸条是方便医生计算能拿到多少回扣。

　　那段时间我还带着社保科的一名科员，拿着秒表蹲门诊，给医生的看诊时间计时，分科室计时、按医生的级别进行分类统计。

　　暗访中我还了解到，哪些科是“强势学科”，哪些科是“薄弱学科”，前者如外科、肿瘤科等，后者如妇科、儿科、康复科，因为后者用药少、手术少、医药耗材也少，“没有油水”，也留不住人才。

　　新京报：这些一手信息，对于你后续的医改政策的设计，有没有实际的帮助？

　　徐志銮：肯定有，我对医院情况的了解，很多就是这段时间积累的。对诊疗行为的暗中调查，可以了解一些医疗费用是否合理，不合理的在调整医疗服务价格时就可以做平衡。比如国家鼓励生育二孩、三孩，医疗服务价格调整的时候，我们就会向儿科、妇产科有所倾斜，让各科室人才配置保持均衡。

　　新京报：那段时间，整个医改小组在做什么事？

　　徐志銮：2012年2月末，三明率先推出药品重点监控目录，第一批共129种药品纳入监控范围，这些药品都是辅助性、营养性的，也是高回扣的。

　　纳入监控后，医院使用这些药品必须实名登记，医改小组会每月公示用药排名前十的药品、开药量前十的医生。政策一出，医生们都很紧张，因为这时候谁开药就等于自动公开承认吃回扣，纪检部门的同事就要找他们谈话。当时医保基金报销第一个月就少了1673万元，成效非常明显。

　　也有一些实际的摸底行动。比如2012年上半年，医改小组开展了一项针对全市公立医院“挂床”情况的摸底行动。那些年医院的挂床问题很严重。挂床是指部分病床实际上是挂在一些病人名下，但病人没有实际住院，这些病人在医保结算时没有诊疗费，只有住院费。

　　一天清晨6点钟，我们医改小组成员全体出动，到医院去摸病床是热的还是凉的，目的在于验证病床到底有没有人住，凉的肯定没有人。查到那些挂床的，詹积富就会把医院的院长叫来问话，追究他们的责任。

　　遭遇阻挠的改革

　　新京报：医改一上来就动药品、还要调整医疗服务的价格，这些都关乎很多人的利益，改革中有没有遇到一些阻力？

　　徐志銮：有，而且几乎所有既往利益链的人都在阻挠改革。

　　2013年上半年，医改小组对三明通用药品目录进行瘦身，从1.4万余种删减到1565种，瘦身后还实行了“二次议价”，在省级定价的基础上，再次谈判，选取报价最低的药品纳入目录。

　　首次“二次议价”推进得并不顺利，药企也在“软抵抗”。来报价的企业并不多。那些独家药品、原研药，我们更是没有任何办法，只能对方要多少给多少。

　　当时网络上还有一些不辨身份的写手在撰文攻击三明医改。说医改导致三明没药了，医生都跑光了，病人都转走了……我们后来了解到，负面言论的散布者，多是医药代表。

　　除了匿名攻击，医药代表也在“跑关系、走后门”。医改早期，曾有一个医药代表托人找过来，想让某种药品上目录，被我果断拒绝了。

　　施压的人群里，还有一些退休老干部。以往每年的九、十月，一些退休老干部会去医院输液来疏通血管，当时一种叫做灯盏花素的药品很受欢迎，但这种药并没有疏通血管的功能。灯盏花素被管控后，引发了很多老同志的不满。

　　为了让那些老干部无话可说，我们从广西采购了一批灯盏花素，此前定价40多块的灯盏花素从广西买只要2.8元。我们拿着2块8进价的单子就问他们还要不要输液，他们一看这个药原来这么便宜就不愿意再用了。

　　新京报：在当时，通用药品实行省级集中招标采购，禁止“二次议价”。三明不仅改动了药品目录，还进行“二次议价”，如何继续推进下去的？

　　徐志銮：历年来，省级药品目录是只增不减，上一任吃完了下一任要不要吃？目录越做越大，砍掉别人收入你能顺利吗？

　　当时省委省政府、市委市政府知道改革会触及部分人的利益，因此施行“不研究的研究”政策。“不研究的研究”是指医改小组自己研究医改政策，除非特别重大的内容，一般的改革举措不需要经市级、省级的常委会层层审批。对医改小组充分信任、充分放权。不然很多措施，按照常规方式讨论来讨论去，不仅耽误时间，而且容易夭折，医改进行不下去。

　　新京报：最难的时候，医改小组成员会做些什么事？有没有人动摇？

　　徐志銮：那个时候大家常常坐在詹积富办公室里讨论。当时谁也不知道医改将会走向何方，要不要停下来，也不知道接下来该做些什么。没有人主动退出过，后来有一些人事调整，也是组织根据工作需要安排的。

　　新京报：这种艰难持续到什么时候？

　　徐志銮：直到2014年2月，国务院副总理刘延东来三明调研，肯定了医改采取的措施和取得的成效，医改小组周边的阴霾才散去。从那以后，大家紧绷的神经才有所松弛，改革的推进才顺畅一些。

　　之后的医改，也不能说顺风顺水，只不过没有2013年那么难了，之后的难主要是工作上的，外在的干扰和压力相对小了很多。

　　新京报：对你个人来说，医改工作最大的难点是什么？

　　徐志銮：我不是专业人士，对医药、医疗一无所知，还要从事专业性这么高的工作，要逼着自己学习。我对自己的要求是，虽然成为不了专家，但是不能说外行话。

　　三明医改改变了什么？

　　新京报：“至暗时刻”过去后，你做了哪些事？

　　徐志銮：2013年6月，三明市政府将城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保的24个经办机构整合在一起，成立了医疗保障基金中心。2014年，基金中心正式挂牌。2014年至2019年，我先后任基金中心副主任、主任。

　　基金中心大厅墙壁上的“保障、高效、和谐、廉洁”这八个字是我想的，这个基金中心初期装修的图纸、也是我一一审过的。

　　基金中心承担药品限价采购与结算、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能，中心的设立是为了解决医保基金由人社、财政、卫生等多部门分管的“九龙治水”问题。

　　为了解决医保制度分割、权责分离等问题，2016年7月10日，三明市还率先成立了医保局，将分设在人社、卫计、财政、医保管理中心等部门的职责进行整合，我先后任副局长、局长。

　　最忙的时候，我一个人身兼三职，就是不仅分管医保局、基金中心，财政那边还有一部分工作要兼顾。

　　新京报：医改后，老百姓的看病问题有没有得到改善？

　　徐志銮：医改九年，老百姓看病的钱确实省了下来。数据显示，三明城乡居民医保住院均次费用的个人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，现在物价比10年前高出不少，但老百姓看病的钱比之前还少。

　　2017年，三明市还在县域医院建立医共体。有了医共体，一个县级医院的医生就能去乡镇医院看门诊，我们会以工分激励。这种调节方式能促进分级治疗，小病小治、大病大治，而不是小病也跑到大医院，导致一些问题，患者的病情也会被耽误。

　　2017年至今，三明医改进入“以人民健康为中心”的第三阶段。比如促进医防融合，医院不仅重视看病，也要和疾控中心等部门一起防病，类似对慢性病群体的数据追踪、对一些传染病源及时隔离等。

　　医改九年，老百姓看病的钱确实省了下来。数据显示，三明城乡居民医保住院均次费用的个人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，现在物价比10年前高出不少，但老百姓看病的钱比之前还少。 ——徐志銮

　　新京报记者 吴小飞 实习生 郭莉莉

　　B06-B07版摄影/新京报记者 吴小飞