二类疫苗36种 少数纳入地方免疫规划

　　实施免疫规划是应对传染性疾病最经济最有效的措施，尽管中国的免疫规划成效显著，但仍存在着较大的优化空间。自2007年以来，国家免疫规划已有超15年没有实质性扩容。近年来，将国际公认成本效益最好的肺炎链球菌结合疫苗、Hib（b型流感嗜血杆菌）疫苗、HPV（人乳头瘤病毒）疫苗、轮状病毒疫苗、水痘疫苗等纳入国家免疫规划的呼声越来越高。多位专家呼吁，国家免疫规划应尽快优化调整，并出台分阶段实施方案。

　　一类、二类疫苗有时身份互相转换

　　根据《疫苗管理法》的定义，非免疫规划疫苗，是由居民自愿接种的其他疫苗。我国按照是否纳入国家免疫规划，疫苗分为免费向公民提供的免疫规划疫苗（俗称“一类疫苗”）和公民自费自愿接种、尚未纳入国家免疫规划的疫苗，即非免疫规划疫苗（俗称“二类疫苗”）。

　　“非免疫规划疫苗作为国家预防接种策略的组成部分，从1985年起开始正式进入国内市场，在传染病防控中同样发挥重要的作用。”昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任、疫苗交付研究创新实验室负责人汤胜蓝教授告诉新京报记者，截至目前，中国报告的接种非免疫规划疫苗有36种，主要包括人乳头瘤病毒（HPV）疫苗、肺炎球菌（PCV）疫苗、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、轮状病毒疫苗、脑膜炎球菌疫苗、霍乱疫苗、狂犬病疫苗、肠道病毒71型灭活疫苗、流感疫苗、水痘疫苗等，可有效预防对应疾病的发生。

　　非免疫规划疫苗又主要分为替代类和普通非免疫规划疫苗两大类。替代类即针对疾病可替代免疫规划疫苗防控的疫苗，一般是多联苗，如无细胞百白破灭活脊灰b型流感嗜血杆菌联合疫苗（DTaP-IPV/Hib），可替代免疫规划疫苗的脊灰疫苗、百白破联合疫苗。

　　普通类为针对疾病没有纳入免疫规划疫苗防控的疫苗，是公众为实现某种特殊防病目的自愿自费接种的疫苗，如肺炎球菌结合疫苗（PCV）、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、轮状病毒疫苗、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗等。

　　另有一家疫苗生产企业相关人士告诉新京报记者，在实际应用中，免费疫苗与自费疫苗的“身份”有时会互相转换。同一种疫苗在不同的地方免疫规划儿童免疫程序中，抑或是同一种疫苗针对不同年龄段人群，都可能具有两种“身份”。

　　该企业人士以甲肝减毒活疫苗和甲肝灭活疫苗举例，这两款疫苗均被列入了国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表（2021年版），除个别部分省份的儿童免疫程序选择的是甲肝灭活疫苗外，大多数省份选择的是甲肝减毒活疫苗。在选择甲肝减毒活疫苗作为免疫规划疫苗的省份，适龄儿童可以免费接种甲肝减毒活疫苗，如果想要接种甲肝灭活疫苗，则需要自费。又比如重组乙肝疫苗，给适龄儿童接种免费，成人接种则需要自费。还有的非国家免疫规划疫苗，如水痘疫苗，在上海就被纳入地方免疫规划，成为免费接种疫苗。

　　免疫规划体系有较大优化空间

　　中国于1978年正式建立国家免疫规划，是世界上发起免疫规划项目最早、覆盖规模最大的国家之一。四十多年来，国家免疫规划项目的实施，极大减少传染病发病以及由此带来的伤残和死亡，显著提高期望寿命和人民健康水平。当前，“十四苗防十五病”的免疫规划体系仍然还有巨大优化空间。

　　世界卫生组织（WHO）制定的《全球疫苗行动计划》建议，在全球范围内将25种疫苗纳入国家疫苗规划，减少并消灭相关疾病。在25种疫苗中，WHO基于研究证据和疾病负担，将其中10种作为优先推荐，建议所有成员国纳入国家免疫规划，但中国尚有4种没有纳入免疫规划，分别是HPV疫苗、肺炎球菌结合疫苗（PCV）、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗和轮状病毒疫苗。

　　疫苗交付研究创新实验室2022年发表的《卫生策略研究系列简报》中提及，我国是全球唯一未将Hib疫苗纳入儿童免疫规划的国家，也是全球30余个未将PCV疫苗纳入免疫规划的国家之一。由于未纳入国家免疫规划，我国这几种重点疫苗接种率大大低于国际平均水平。2019年全球儿童Hib疫苗和肺炎球菌疫苗的覆盖率分别为70.6%和47.9%，而我国均低于1%；2019年HPV疫苗接种率也不到3%。

　　2014年全国抽样调查显示，我国6个省份的轮状疫苗的3剂次接种率为3.5%。在经济发达的上海市闵行区，2013-2020年出生的儿童轮状病毒3剂次接种率为15.1%，远低于印度2016、2020年65.0%、81.7%的同期水平。

　　另据弗若斯特沙利文的测算，2021年中国疫苗市场规模约为995亿元，其中非免疫规划类疫苗市场规模约为945亿元，占比高达94.97%。2027年，中国非免疫规划疫苗市场规模将超过2500亿元。

　　前瞻产业研究院分析认为，随着高附加值的国产大品种如13价肺炎疫苗、HPV疫苗等上市，将开启国产疫苗大品种新时代，推动市场进一步加速增长。

　　不过，一些在国外使用比较广泛的联合疫苗，有些尚未在我国上市。汤胜蓝教授介绍，联合疫苗指含有两种或多种活的、灭活的微生物或者提纯的抗原，可以在减少接种次数的同时预防更多种类的疾病，能解决就诊和接种次数增加的问题。我国联合疫苗研发与使用起步较晚，品种较少，例如目前DTaP-IPV/Hib五联疫苗仍然依赖进口，DTaP-HBV-IPV/Hib六联苗（六价白喉、破伤风和无细胞百日咳-乙型肝炎病毒-灭活脊髓灰质炎病毒/Hib疫苗）我国尚未引入。

　　二类疫苗“可打可不打”吗？

　　对于自费的非免疫规划疫苗，公众了解程度如何？其实，不同的疫苗品种，公众关注度不同，了解程度也不尽相同。这其中最热门的非免疫规划疫苗之一，便是全球首个可用于预防癌症的疫苗——HPV疫苗。“一苗难求”的情况屡屡出现，尤其是9价HPV疫苗，预约等候时间长。有的人为接种九价HPV疫苗，从1100多公里外的无锡往返北京数次，也有人担心超龄飞往香港接种，还有人落入“内部关系”、“特价疫苗”陷阱。

　　又比如预防婴幼儿肺炎球菌性疾病的疫苗，13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）。辉瑞的世界首款PCV13上市后，因全球市场需求巨大，供应存在较大缺口。沃森生物的首个国产PCV13于2019年12月31日获批上市，2021年9月，康泰生物的PCV13（破伤风类毒素/白喉类毒素）也获批上市，成为全球第三款。但是，汤胜蓝教授表示，很多家长可能之前并没有听过PCV13，有了孩子以后，即便在接种医生提醒下会接触到PCV13，但几百元一针的价格，也“劝退”了不少家长。

　　北京的儿童疫苗接种本上显示，进口13价肺炎疫苗单针价格698元，共需要接种4针，加上25元/针的服务费，总价合计2892元。不过，北京的蒋先生在儿子适龄接种时，很坚定地选择让儿子接种了13价肺炎疫苗。因为儿子出生时曾因羊水呛咳导致肺炎住院，让初为人父母的夫妻俩担心得不行，花费也近两万元。加上妻子的工作与健康医疗相关，因此在孩子疫苗接种上比较重视，也做了一些“功课”。为了减少接种的次数，蒋先生的儿子接种了DTaP-IPV/Hib五联疫苗，为了预防其他儿童易感传染病，还接种了轮状病毒疫苗、肠道病毒71型灭活疫苗及A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗。

　　不过，并不是所有家长都会对非免疫规划疫苗有足够的认识。以肺炎球菌疫苗为例，据2020年发布的《中国儿童肺炎发病及疫苗普及白皮书》显示，有60%以上儿童没有接种过肺炎球菌疫苗。其中，0-2周岁以下孩子尚未接种儿童肺炎球菌疫苗的比例接近七成。

　　汤胜蓝教授表示，有研究发现，大多数公众对非免疫规划疫苗缺乏足够认知，特别是在经济条件一般或欠发达地区。接种机构、公共媒体有针对非免疫规划疫苗的科普宣传，并不充分，也不够精准。一些普通民众简单认为，免疫规划疫苗是必须接种，而非免疫规划疫苗“可打可不打”，甚至可能不知道非免疫规划疫苗的存在。

　　【探索】

　　免疫规划扩容，四款疫苗呼声高

　　据世界卫生组织测算，在疫苗上每投入1美元可以获得19.8-52.2美元的回报。我国1992-2019年仅乙肝疫苗接种就节约3万亿元的直接医疗成本和约7万亿元的社会医疗成本。“扩大免疫规划能够极大减少传染病发病以及由此带来的伤残和死亡，提高期望寿命和人民健康水平，极大提高卫生资源的利用效率，提升社会生产力。”汤胜蓝教授说道。

　　在今年的全国两会上，全国人大代表、武汉大学基础医学院免疫学系主任章晓联建议，将肺炎疫苗、HPV疫苗、轮状病毒疫苗、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗纳入国家免疫规划。2020年的全国两会上，也曾有多位代表委员呼吁尽快实现我国适龄女孩HPV疫苗国家免疫规划接种。

　　四款疫苗中，备受关注的HPV疫苗已经在一些地方展开试点，被纳入地方免疫规划，对适龄儿童进行免费接种。2020年8月1日，内蒙古自治区鄂尔多斯开始免费为13-18岁以上在校中学生接种HPV疫苗，成为国内首个探索HPV疫苗适龄人群免费接种的城市。福建省、广东省、海南省、四川成都、山东济南；江苏无锡、连云港、南京及扬州；河北石家庄及唐山等地也开始试点适龄女生的HPV疫苗免费接种计划。国家卫健委则在2021年2月10日“对十三届全国人大三次会议第8996号建议的答复”中提到，对HPV疫苗接种纳入国家免疫规划进行统筹研究，逐步推广HPV疫苗适龄人群免费接种。

　　在谈及如何让PCV疫苗纳入国家免疫规划的话题时，复旦大学附属华山医院感染科副研究员艾静文表示，我国的疾病负担不明确，PCV疫苗价格也非常昂贵，且缺乏高质量证据，因此解决这三个问题很关键。为弥补研究上的空缺，艾静文和研究团队于2021年启动HAPEC研究项目，希望通过研究解决四个问题：明确疾病负担、促进疫苗的可及性、提供高质量的证据、为后续的研究方向提供参考信息。

　　在推动b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）和轮状病毒疫苗纳入国家免疫规划的研究上，北京大学中国卫生发展研究中心方海教授及其研究团队也取得了一些成果。

　　2021年8月，方海教授及其研究团队在《BMC Medicine》发表了关于Hib结合疫苗纳入我国国家免疫规划的国家级、省级疫苗效果和经济学评价的最新研究。研究提示，将Hib疫苗纳入我国免疫规划将收益巨大。该研究提供了一份关于Hib疫苗的高质量卫生经济学证据，有望促进该疫苗早日纳入免疫规划。2022年，方海教授及其研究团队又在《Human Vaccines & Immunotherapeutics》上发表最新研究，首次比较相比当前个人自愿自费接种策略，将轮状病毒疫苗纳入我国国家免疫规划的公共卫生和经济学结果。研究指出，该举措将显著降低轮状病毒相关疾病负担，并具有潜在的成本效果。

　　如何推动国家免疫规划更优化？

　　从国家卫健委此前回复全国人大代表、全国政协委员关于将水痘疫苗、HVP疫苗纳入免疫规划的建议、提案中可以看到，在确定纳入免疫规划疫苗的种类时，相关政府部门需要综合考虑传染病流行情况、疫苗的有效性和安全性、成本效益、疫苗生产企业的供应能力等多方面因素。国家卫健委表示，今后将根据国家免疫规划专家咨询委员会建议和各地的工作经验继续完善相关政策，适时考虑优化国家免疫规划疫苗种类，逐步推动将安全、有效、财政可负担的非免疫规划疫苗纳入国家免疫规划。

　　汤胜蓝教授指出，制约国家免疫规划进一步优化有几个因素。一是疫苗接种筹资策略不完善，影响免疫规划疫苗目录的扩充和部分疫苗的使用。发达国家疫苗筹资主要靠医保，公众自付部分很少，财政主要为弱势群体提供免费或低价疫苗接种。我国国家免疫规划全部依靠财政，财政出于可负担性的考虑，很难及时将效价更高、价格也更贵的疫苗纳入免疫规划目录；非免疫规划疫苗主要由个人自费的话，缺乏成本分担机制，接种意愿不高。

　　二是国内疫苗研发生产能力与国际先进水平还有一定差距。近几年，多款国产疫苗产品陆续上市，一些企业的疫苗研发管线也非常令人鼓舞。但仍有一些疫苗还不能实现国产替代，因此难以大幅降低价格并保障大规模供应。非免疫规划疫苗由各省市分散招采，谈判机制不完善，整体市场上疫苗价格仍相对较高。

　　“重点疫苗广泛接种后发病率显著下降，可大幅度节省原本用于疾病防治的费用。因此，从长远来说，可能减少医保和个人医疗支出。”汤胜蓝教授表示，应尽快借鉴国际通行做法，建立完善医保与财政的合理分担机制，提高我国免疫规划扩容能力，并降低非免疫规划疫苗的个人负担。

　　该如何推动国家免疫规划的进一步优化？对此，汤胜蓝教授建议，建立国家免疫规划疫苗动态调整规划并分阶段实施，组织国家免疫规划咨询委员会专家尽快研究建立国家免疫规划目录科学、动态调整机制，对国内外疫苗规划、接种情况及影响等问题进行评估，合理确定优先顺序，建立未来5-10年国家免疫规划调整计划。以健康公平为导向，综合考虑地方疾病负担、财政水平和居民自付能力，探索支持分区域、分批次、分步骤逐步将更多成本效益高的疫苗纳入国家免疫规划，并将青少年、老年人、慢病患者、医务工作者等高风险群体纳入接种范围，加快推动实现全生命周期预防接种。

　　同时，要统筹使用好财政、医保、商业保险、慈善捐赠等资金，建立疫苗接种多渠道筹资机制；建立完善重点疫苗研发、采购和接种服务等保障机制，有序落实新的免疫规划策略。

　　新京报记者 王卡拉