在手指大的脑干区域“舞刀弄枪”

　　在我们大脑正下方，有一块仅十几平方厘米的空间，这里因为神经纤维最密集、细胞数量庞大、细胞修复难度极大等多种因素，导致手术无法开展，一度被称为“生命禁区”，这里就是脑干区域。

　　但是，“生命禁区”也会有肿瘤滋长。技术进步让手术界限得以突破到“禁区”内，在北京天坛医院神经外科肿瘤病区，吴震和同事们就在这有限的空间里“舞刀弄枪”，尽可能在切除肿瘤与保留神经功能之间，寻找着平衡。

　　“找到我这里的，都是疑难杂症”

　　脑膜瘤、颅底疑难杂症、脑干肿瘤、颅底肿瘤……这些都是天坛医院神经外科肿瘤一病区主任吴震在门诊中经常碰到的疾病，用他自己的话说：“找到我这里的，都是疑难杂症。”

　　8月中旬的一个周五上午，在天坛医院国际部，一个十几岁的女孩正在复诊。“四个月头发就长好了？这么快！”作为她的主治医生，吴震和他的同事们，在看到她情况时，感到很欣慰。“四个月就恢复得这么好，不错！”

　　她是一名恶性脑膜瘤患者，肿瘤位置并不好，长在了后组颅神经周边，这个位置的脑膜瘤，术后很容易出现部分神经功能缺失，患者会出现饮水呛咳、声音嘶哑、听力下降、吞咽困难，甚至面瘫等后遗症，雪上加霜的是，小姑娘的脑膜瘤还属于容易复发类型。今年4月，吴震给女孩实施了脑膜瘤切除手术，手术很顺利，更幸运的是，小姑娘术后恢复良好，目前各项神经功能都很正常，预想中可能出现的后遗症也没有出现，生活质量没有受到明显影响。就连因手术需要剃掉的头发，也长出了不少，已看不出手术痕迹。

　　但并不是所有患者都能如此幸运。

　　一位来自河北的患者，11年前因脑肿瘤进行了伽玛刀治疗，此后每年都进行复查，很遗憾，肿瘤还是复发了。患者去年摔了两跤，现在一侧肢体也活动困难，吞咽功能受到影响，吃饭容易呛。检查发现，复发的肿瘤位置不算好，脑膜瘤目前已经与脑干全面粘连，脑干区也有明显水肿，肿瘤还压迫了神经，并与一根重要的动脉血管粘连很紧，这都增加了手术难度。根据术前评估指数，患者评分属于最差的情况。

　　“手术风险很大，不做将来也麻烦。”在做与不做手术之间，吴震也陷入了纠结，“做可能也没法带来很好的效果，术后可能出现包括昏迷、偏瘫等在内的风险，随着时间推移，肿瘤生长速度也会增加，患者可能慢慢就没法走路了。”吴震进一步又解释了部分切除肿瘤的风险，因为解决不了根本问题。面对手术的各种可能性，患者和家属还是决定再商量下。

　　“患者男性，56岁，患有双侧性动脉瘤，有三高、脂肪肝等基础病，高血压控制情况不理想，血管整体质量不好。”团队医生介绍着另一位患者的基本情况，患者女儿带着检查资料来到了诊室，患者本人因为身体不适在宾馆休息。

　　看完片子，吴震建议先做进一步检查，以确定现有肿瘤是原发部位肿瘤还是从其他部位转移而来。“颈动脉瘤的情况还可以，要先处理肿瘤（脑膜瘤），要不动脉瘤没法处理，如果先处理动脉瘤，术后放入支架或使用抗凝药物，脑肿瘤手术就做不了了。”患者家属同意手术。“先把术前检查做了吧，你下午挂一个神经肿瘤的普通门诊，在这（国际部）做（检查）太贵，我给你约一个下周的号，结果出来你再来找我看。”

　　“双侧颈内动脉瘤，血管整体质量不好”“颅内胆脂瘤，三叉神经痛、面抽”“脑干已经受到肿瘤的挤压变形，且不可逆”……一个上午的门诊下来，吴震和团队接诊了20多位患者，他们分别来自河北、广东、湖南、山东、四川、河南、山西、江苏、新疆、内蒙古、贵州等十多个省份，他们的共同特点是病情复杂，来找吴震的目的也都只有一个，那就是能够治好病。

　　在“生命禁区”寻找“安全区域”

　　“有没有药物可以先控制下”“做不了手术，能不能先开点药控制一下”……这些都是门诊中，患者和家属问得最多的问题之一。大多数时候，吴震的回答都是否定，这与脑部肿瘤特点有关，除了个别脑部肿瘤，如垂体瘤、颅内生殖细胞瘤可以通过药物缓解或控制，大部分良性脑部肿瘤并没有针对性治疗药物，对药物也并不敏感，这意味着，手术是为数不多的治疗方式之一。

　　在吴震接诊的患者中，不少肿瘤已经累及脑干区域。

　　脑干有多重要？这块区域一度被称为“生命禁区”，吴震刚毕业那会，很多涉及脑干部分的手术都无法开展。原因很简单，脑干是人体神经纤维最为密集的区域，细胞修复难度极大，大脑皮层细胞数量庞大，手术切除部分脑细胞后，细胞可以自行修复，但在脑干有限范围内，就集中有功能性神经核团、传导束和网状结构等，吴震把脑干比做集成电路的中继站，也正是因此，脑干手术后容易产生比较严重的神经功能障碍，术后病变发生率也较高。正如吴震在门诊中反复对患者和家属说的那样，一侧眼睛无法睁开、听力下降、呛咳、甚至偏瘫都是脑膜瘤术后可能出现的并发症，因为相应的神经功能受到了影响。吴震指出，如何在尽量减少并发症，保留神经功能的同时将肿瘤切除，“这就是我们要做的。”

　　随着技术进步，医生开始逐渐“涉足”侵犯脑干的肿瘤手术，颅底肿瘤手术也是在最近20年慢慢开展，颅底病变涉及范围较广，天坛医院神经外科是国内最早开展这类手术的科室和团队，吴震所在的天坛医院神经外科肿瘤一病区，于1993年由中国工程院王忠诚院士、张俊廷教授创建，也是国内首个神经外科颅底专业病房。也正是因为此，很多国内同行也会把患者“介绍”到这里来。

　　“医生跟我说了，就到天坛医院找吴震主任。”很多患者都是这样找到吴震的。“鼻咽癌放化疗后2年，脑干右侧放射性坏死，建议到北京天坛医院神经外科就诊，能否进行脑干放射性坏死灶清除。”一位来自广东的患者，拿着地方医院医生写的一张纸条，找到了吴震这里。

　　这份信任也是一份责任，但脑干有其特殊性，脑干区域宽度在2厘米左右，长度在7厘米左右，能让吴震和他的团队施展技能的空间，只有约14平方厘米。

　　手术之前，吴震和团队首先要做的，就是定位、定性，即划定手术“安全区域”，吴震指出，脑干中有一部分相对安全的区域，即功能损伤相对较小，“我们尽量在这个区域完成操作，减少神经功能障碍产生。”这进一步缩小了医生们可以操作的空间范围，毫厘之差，就是患者术后症状的明显差异。现在，通过CT、核磁、扩散张量成像（DTI）和先进导航仪器，帮助医生精确定位病变部位。

　　医生的手术技术无疑也是手术成败关键，“切除方法要更精准，定位和手术路径如果选择不好，开颅后不仅找不到病变部位，而且还容易导致更大损伤，多切一点和少切一点，完全不一样。”吴震说。

　　医生手执“武器”操作在分毫之间

　　在几厘米甚至几毫米的范围内开展手术，医生的手无疑要稳，“尽量稳定、精准，患者才能有好的预后。”吴震说，对神经外科医生来说，器械使用也要精准，有限空间和复杂结构，决定了医生不能“大刀阔斧”。

　　吴震和同事们都是在显微手术技法基础上开展手术，用到的显微器械包括显微剪刀、显微剥离子、双极、吸引器等都是颇为精细的器械。而有些特殊肿瘤，留给医生的操作空间可能就只有几毫米。

　　在以毫米为单位的空间里“行动”，器械也粗不到哪去。吴震介绍，现在手术中经常用显微剪刀的刀尖剪蛛网膜，而蛛网膜的平均厚度仅有0.1毫米，如何分离蛛网膜周边间隙，让血管与神经脱离，这个过程要求最大限度的精准，一些脑深部手术之所以难，就是因为要在保护好患者血管的同时开展手术。“我们在大约2毫米的间距内操作，这就要求医生要对这一部位的解剖相当熟悉，包括血管和神经的走形，才能精准分离肿瘤边界。”吴震介绍。

　　脑干手术开展之初，颅底肿瘤手术可能要做一天，吴震早上进手术室，晚上才出手术室是常事。现在，手术技术在慢慢提高，半天或几个小时就能做完，超过三四个小时的手术不多见，“肿瘤切除的确比较困难，但因为技术在成熟，切口让肿瘤暴露充分，慢慢地也就得心应手了。”当然，做手术也不是越快越好，吴震用“胆大心细”来形容手术过程，奔放与细腻要结合，“举个例子，如果是凸面的肿瘤，就要做到大刀阔斧，不赶紧切下来，肿瘤出血就可能引起猝死，该快的快，该慢的慢，也是一种平衡。”

　　要精细，同时又要保护好血管，避免复损伤，才能避免术后并发症。这是手术的基本要求，吴震举了一个例子，如果未能很好地保护血管，患者术后可能出现水肿，而术中要保护好血管，医生就要多花十几分钟或几十分钟来分离静脉，“既能把肿瘤尽量切除，同时又要最大限度保护患者神经功能。如果肿瘤与血管粘连特别严重，为了保护神经功能，可能肿瘤就无法完全切除，但肿瘤残留越多，复发率就越高，这就是一种平衡，”吴震坦言，“真挺难的，不是在每个患者身上都处理得特别完美。”

　　在为一位血管性脑膜瘤的患者进行手术时，肿瘤比较大，“肿瘤供血相当丰富，血管异常粗大，肿瘤又大，又不能完全切除，即使分块切除，出血也不好控制，手术中控制不住地出血。”这是年轻大夫们必须要过的一关，“在我们病房，培养年轻大夫的一个重点，就是遇到出血不能慌，如何尽快控制和解决出血是重点，一方面是肿瘤切除，另一方面就是阻断血管。”吴震说，“很有挑战性，这样一台手术，是对手术医生和麻醉医生很大的考验。”

　　现在，吴震所在的神经肿瘤一病区年均完成复杂、疑难手术800例以上，在脑干胶质瘤、脑干海绵状血管畸形、颅底脊索瘤、岩斜区脑膜瘤、颈静脉孔区和枕大孔区肿瘤等病种的诊治中积累了丰富的临床经验。

　　别让颅内检查成为体检盲区

　　吴震也有无奈的时候。

　　一位73岁的女性患者，上个月因为突然失去意识、呕吐，被救护车送到医院，随即检查发现脑部肿瘤，后到吴震这里就诊。结果显示，患者颅内肿瘤已经长到很大。但因为之前一直没有明显症状，只是平时走路有点拐，偶尔头疼，患者和家属也未察觉，多年体检中也没有检查过脑血管健康情况。

　　吴震说，患者症状是颅压高的典型表现，这意味着肿瘤已经开始影响患者神经功能。脑膜瘤的一大特点便在于，肿瘤小不会产生明显症状，一旦有症状，肿瘤就不小了。患者和家属倾向于保守治疗，“这么大岁数了，尽量少做手术。”“做别后悔，不做咱们将来别后悔。”吴震坦言，患者现在不能快速行走，“再过段时间，可能就没法下地了。当然，我们无法保证手术能100%缓解这些症状，需要患者和家属一起做决定。”不过吴震心里明白，这种肿瘤对放疗不敏感，又已经引起了患者颅压偏高，不做手术，只能是对症治疗，即输液来缓解颅压高，别无他法。

　　让吴震无奈的是，患者本来有机会更早发现肿瘤，而颅内检查一度成为体检的“盲区”，临床中，他经常碰到七八十岁的脑肿瘤患者，就是因为之前一直没有症状，体检中也没有进行颅内检查，但发现时，肿瘤已经长到不小。

　　接诊完这位患者，吴震忍不住和身旁的年轻医生、记者“唠叨”起来，“要在体检中加上颅内检查，特别是一些退休后的老年人，不能因为没有症状就忽略了颅内检查。”

　　唠叨完，出诊继续，等看完上午最后一位患者，已经是12点半多，顾不上吃饭，他又跟记者讲起脑干手术的凶险和难度。刚过下午1点，年轻医生就把他“拽”走了，手术马上要开始，那里，有很多人需要他的帮助。

　　C06-07版采写/新京报记者 张秀兰

　　C06-07版摄影/新京报记者 王嘉宁