医保应当区分福利与保险

　　明言财经

　　广覆盖的城居保和新农合泛福利化没关系，但政策设计应该以低筹资标准、低保障水平为原则，保障公民最基础的公共卫生和基本医疗需求，筹资的义务主要在政府，不应增加个人负担。

　　近年来，城镇居民基本医疗保险（简称“城居保”）与新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）的人均财政补贴的增幅一直高于人均个人缴费增幅，使得人均筹资总额中财政补贴的比重越来越大，其中城居保的财政补贴比重已经由2009年的60.8%增加到了2014年的79.3%，财政补贴与个人缴费之比已接近4∶1。

　　现行基本医疗保险主要有三块，面向在职人员的职工医保、参保人数2.83亿（2014年底，下同），面向城市非就业的城居保，参保人数3.15亿以及面向农民的新农合，参保人数8.05亿，三者覆盖人数超过总人口的95%（有人同时参加两种医保）。此外，部分地区公务员和事业单位的医保还未并入职工医保，单独存在。

　　待遇上来看，职工医保保障水平最高，城居保次之，新农合最低。筹资上来看，职工医保筹资水平最高，平均每人（及其单位）每年筹资3000元以上，新农合每人每年筹资约500元，城居保分地区情况不同，上海等地的城居保筹资水平与职工医保接近，全国多数地市级政府的标准仅略高于新农合或者与之相当。总体来看，筹资水平与保障水平基本匹配。

　　城居保与新农合两项医保的意义巨大，两者在覆盖各自对应的人群以后使得中国的基本医疗保险完成了对全体公民的医疗保障全覆盖，从世界范围来看都是一个了不起的成就。在中国财政规模达到世界第二的水平后，这也是惠及民生的大举措。

　　问题出在筹资来源。严格来说，职工医保不是社会福利，绝大多数地区的职工医保的筹资都是来自于职工个人及其所在单位，部分收支失衡的地区虽然财政会有一些补贴，但占比很低。而城居保与新农合两项，绝大多数筹资义务属于政府，财政补贴比例高达80%。上海的70周岁以上老人每年3800元的筹资，政府负担3460元，这些老人又不像职工医保参保人那样在职期间缴纳过高比例的社保。从这一点上讲，城居保与新农合是标准意义上的社会福利。

　　目前城居保与新农合的保障水平逐年提高，更有声音提出三种医保合并为全民医保，筹资和待遇自然也要向职工医保看齐。即使目前状态，城居保、新农合的政府补贴占筹资来源的比例已经很大，政府保障医保支出的压力很大。按新农合人均380元的财政补贴，政府需要为两项医保掏出4256亿元，即使这点钱，不少地方政府已经不堪重负。重庆的政府筹资义务中，就有高达60%是来源于中央政府的补贴。

　　医保进一步提高标准、泛福利化，财政上显然不具有可持续性。部分人士指出，未来必须调整财政补贴的比例。但增加个人缴费可能也不是最佳选项，这会损及现有医保作为民生项目带来的声誉。

　　城居保与新农合的筹资来源应该如何调整？这取决于基本医保的定位。高筹资标准、高保障水平的医疗保险很难覆盖到全体公民，它首先应该是一种保险，是基于精算的商业计划，按“谁缴费多，谁受益高”的原则，政府应当少补贴或不补贴，同时保障缴费人的权利，不挪用他的钱去补贴穷人，激发他们参保的积极性。

　　广覆盖的城居保和新农合更像是社会福利，泛福利化没关系，但政策设计应该以低筹资标准、低保障水平为原则，保障公民最基础的公共卫生和基本医疗需求，筹资的义务主要在政府，不应增加个人负担。至于应该提供什么样的保障待遇，这就应该由全国人大来投票决定。

　　□聂日明（上海金融与法律研究院研究员）